1,第二十二章,抗心绞痛药,2,前瞻思考？,遇到心肌缺血（冠心病、心绞痛）的病人，怎么办？,3,3,讲授内容： 概述 抗心绞痛药的作用方式与分类 常用的抗心绞痛药,【内容提要】,4,了解 影响心肌供氧和耗氧因素和心绞痛发生的机制。,掌握 硝酸酯类、受体阻断药，钙通道阻滞药的药理作用、 临床运用和不良反应（重点）,掌握 各类抗心绞痛药物合用的理论依据（难点）,【学习要点】,5,第一节,概 述,6,冠心病分型(WHO 1979) 一、无症状性心肌缺血 二、心绞痛 三、心肌梗死 四、缺血性心肌病 五、猝死(原发性心脏骤停),7,【冠心病的生理变化】,冠状动脉：,-粥样硬化、狭窄或部分闭塞、引起供血障碍。,血液：,-凝血功能增强，血栓形成。,8,9,【发病率和死亡率】 部分国家冠心病的发病率和死亡率,死亡率 41.2 31.5 29.6 32.3 51,发病率 95.1 63.5 54.2 65.9 106,国家 英国 美国 加拿大 澳大利亚 中国,10,【心绞痛-临床特征】 疼痛性状： 阵发性、突发性胸骨后压榨性疼痛，并向心前区或左上肢放射。 持续时间： 大多持续23分钟，15min者少见。,11,第一节 概 述,心肌收缩力,心率,心室壁张力,耗氧,动静脉血氧分压差,血液粘滞度,冠脉血流量,心室内压,心室容积,心动周期,灌注压,冠脉口径,供氧,【心绞痛发病机制】,12,心肌供氧与心肌耗氧平衡失调 心肌暂时性缺血缺氧 代谢产物聚积 刺激心肌自主神经 传入纤维末梢引起疼痛,【心绞痛发病机制】,13,世界卫生组织的分型（1979）： 1.劳累性心绞痛（angina pectoris of effort）,【心绞痛分型】,稳定型心绞痛（stable angina pectoris） 初发型心绞痛（recent onset angina pectoris） 恶化型心绞痛（accelerated angina pectoris）,2.自发性心绞痛（angina pectoris at rest）,卧位型心绞痛（angina decubitus） 变异型心绞痛（variant angina pectoris） 梗死后心绞痛（postinfarction angina pectoris） 中间综合症（intermediate syndrome）,3.混合型心绞痛,14,1、劳累型心绞痛 特点： 劳累、激动诱发； 心率，收缩力，心肌耗氧 ； 休息或舌下含硝酯甘油后迅速消失。,15,2、自发性心绞痛 卧位型心绞痛 休息或熟睡时发生； 硝酯甘油不易缓解。 变异型心绞痛 冠脉痉挛所致； 硝酯甘油不易缓解。,16,3.混合型心绞痛 特点： 休息、稍费力时均可发生。 胸痛剧烈、持久、可转为心肌梗死。 是稳定型劳累性心绞痛和心肌梗塞之间的中间状态。,17,现临床使用的分型(Brauwald分型)： 1.稳定型心绞痛(stable angina pecroris) 2.不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris) 3.变异型心绞痛(variant angina pectoris),18,定义 诱因 特点：,在冠脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而诱发的心绞痛。,体力活动（最直接的原因）、情绪激动、饱食、受寒等。,阵发性的前胸压榨性疼痛，可放射至心前区和左上肢尺侧。持续数分钟，休息或用硝酸酯类药物后消失。,1.稳定型心绞痛,19,稳定型心绞痛,20,定义 诱因 特点：,冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变。 (如：斑块内出血，斑块纤维出现裂隙、表面上有血小板聚集或刺激冠脉痉挛),可因劳力负荷诱发，但劳力负荷中止后胸痛并不缓解。,疼痛更强，持续时间更长，较低的活动量就可诱发，休息时也可自发出现(卧位心绞痛)。 在发作后3月内可能发生心肌梗死。猝死少见。,2.不稳定型心绞痛,21,不稳定型心绞痛,22,定义 诱因 特点：,主要由冠脉痉挛所致，血管腔径短暂、急剧而明显的缩小。其发生与心肌需氧量增加无关。,无明确的诱发因素。,在安静时发作，可因卧床休息而缓解，并伴有ST段抬高的一种特殊类型。 能导致急性心肌梗死、严重心律失常（包括室速、室颤）和猝死。,3.变异型心绞痛,23,变异型心绞痛,24,冠状动脉痉挛处,25,【心绞痛的治疗】,1.饮食治疗 2.药物治疗 3.介入治疗 4.手术治疗,26,冠状动脉扩张术,27,28,主动脉-冠状动脉旁路移植术,29,30,31,抗心绞痛药作用方式,舒张动、静脉血管，降低心脏前后负荷，心率耗氧,抗血小板，抗血栓形成。,第二节 抗心绞痛药的作用方式与分类,32,抗心绞痛药物分类：,1.硝酸酯类：,硝酸甘油（nitroglycerin）,2.-受体阻断药：,普萘洛尔（propranolol）,3.钙通道阻滞药：,硝苯地平（nifedipine） 维拉帕米（verepamil） 地尔硫卓（diltiazem）,33,第三节 常用的抗心绞痛药,硝酸甘油,硝酸异山梨酯（消心痛）,硝酸戊四醇酯,一、硝酸酯类,34,诺 贝 尔,1864年合成，为炸药成分， 1879年首次报道硝酸甘油可用于心绞痛的治疗。,35,舌下含服 极易由口腔粘膜吸收，生物利用度达80%。,硝酸甘油（nitroglycerin） 【体内过程】 吸收 口服 因受“首关效应”的影响，生物利用度仅8%。,该药因脂溶性强，也可经皮肤吸收，慢且持久。,36,【药理作用】,基本作用：松弛各种平滑肌。 对血管平滑肌最为明显，能舒张全身静脉和动脉，尤其是静脉。 对胃肠道、胆道、支气管和泌尿道等平滑肌的松弛作用弱。 没有治疗价值。,37,37,硝酸甘油抗心绞痛的机制？,?,38,扩张静脉 (容量血管),心室壁 压力 心室容积 回心血量,前负荷,扩张小动脉 (阻力血管),心室壁 张力 心肌射血 阻力 外周阻力,后负荷,耗氧,1.舒张外周血管，降低心肌耗氧量,39,选择性扩张较大的心外膜血管和输送血管 而对阻力血管的舒张作用较弱；,开放侧支循环；,阻力差，增加缺血区血供。,2.扩张冠状动脉，增加缺血区血流量,Why？,40,非缺血区,缺血区,心肌局部缺血时,给硝酸甘油后,非缺血区,缺血区,输送血管,阻力血管,41,原因： 扩张静脉血管，回心血量，心室内压； 扩张动脉血管，室壁张力； 降低左心室充盈压促使血流从心外膜流向心内膜。,3.降低左心室充盈压，增加心内膜供血,42,4.保护缺血心肌，减轻缺血损伤 原因： NO 内源性PGI2、降钙素基因相关肽增加，直接保护心肌。 注意：治疗矛盾。,43,(治疗矛盾),【治疗矛盾】,硝酸甘油-缺点：心率，心肌收缩力,44,血管舒张因子,硝酸酯类药物,GC,GTP 三磷酸鸟苷,CGMP,激动鸟苷酸环化酶,NO,舒张血管,【舒张血管作用机制】,激活蛋白激酶PKG,Ca2+,45,1.心绞痛 用于各型心绞痛发作，稳定型心绞痛及预防发作（首选），与受体阻断药合用能提高疗效。,2.急性心肌梗塞 及早小剂量、短时间静脉注射给药。,3.心功能不全 降低心脏前、后负荷。要配合强心苷和利尿药。,【临床应用】,46,【不良反应及耐受性】,1.血管舒张反应,搏动性头痛、面红、眼内压升高、体位性低血压和晕厥、反 射性心率加快（加重病情）。,注： 不能立位给药； 不宜卧位给药； 宜坐位或半卧位给药；,47,2.高铁血红蛋白症,硝酸酯类是氧化剂，超大剂量时Hb(Fe2+Fe3+) 携带O2的能力病人出现紫绀、呕吐；,必要时给予亚甲蓝（美蓝）静脉注射。,48,3.快速耐受性 连续用药1-2周左右可产生，但停药1-2周后耐受性可消失。 机制：可能与体内-SH耗竭有关。,49,4.其他：,硝酸甘油须避光、密闭保存，一般保存时间3-6个月。 如在含服时舌下无烧灼感，头不发胀，可能药物已失 效，应予更换。,50,【口 诀】, 舌下含服取坐位，既能预防也应急。 剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。 三片无效有问题，急性心梗要考虑。 随身携带防不测，药物失效及时替。,硝酸甘油,51,硝酸异山梨酯（消心痛）,与硝酸甘油机制和作用相似，但作用较弱、较慢、较持久。,其代谢产物仍具有扩张血管和抗心绞痛作用。 个体差异大。,主要用于心绞痛的预防和心肌梗塞后心衰的长期治疗。,52,二、受体阻断药,代表药物： 普萘洛尔 噻吗洛尔 美托洛尔 醋丁洛尔 吲哚洛尔 阿替洛尔,53,抑制心肌收缩力,射血时间,耗氧量,综合来看，心肌耗氧是减少。,阻断心肌受体，心率，心肌收缩力，耗氧量。,心室容积,1.降低心肌耗氧量,【药理作用】, 受体阻断药-缺点：心室容积，射血时间,54,2.改善缺血区供血,阻断受体，心率，舒张期， 冠脉灌注时间，有利于血液从心 外膜血管流向易缺血的心内膜。,开放侧支循环；,阻力差，增加缺血区血供。,55,3.改善心肌代谢,抑制脂肪分解酶活性，减少心肌游离脂肪酸含量；,促进氧从血红蛋白上解离下来，而增加全身组织包括心肌的供氧。,56,【临床应用】 适用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛患者， 对伴有高血压或心律失常患者尤为适用。,变异型心绞痛不宜应用。？ 治疗心梗（慎用）。,（阻断后，占优，冠脉收缩。）,57,【应用注意】,普萘洛尔个体差异较大，宜从小剂量开始逐渐增加剂量；,停药时应逐渐减量,突然停药可致心绞痛，加剧和诱发心肌梗死；,对心功能不全、支气管哮喘及心动过缓者不宜应用。 长期使用可使血脂升高，血脂异常患者禁用。,58,58,受体阻断药与硝酸酯类是否能合用？,?,59,受体阻断药与硝酸酯类合用,优点：,协同降低耗氧量，提高疗效协同作用。,受体阻断药对抗硝酸酯类的反射性心率加快、心肌收缩力增强。,硝酸酯类缩小受体阻断药引起的心室容积增大、射血时间延长。,60,【小结】,61,硝苯地平、维拉帕米 地尔硫卓、氨氯地平 【药理作用及机制】 1.降低心肌耗氧量： 通过阻滞钙通道，抑制Ca2+内流，心肌收缩力，耗氧量。 通过阻滞慢反应细胞窦房结的4相Ca2+内流自律性心率 使心肌耗氧量。,三、钙通道阻滞药,62,2.舒张冠状血管：,扩张输送血管，显著解除痉挛的作用，从而 增加缺血区的血液灌注。,增加侧枝循环，改善缺血区的供血和供氧。,63,3.保护缺血心肌细胞：,心肌缺血时：,胞内Ca2+积聚，特别是线粒体内Ca2+超负荷从而失去氧化 磷酸化的能力促使细胞死亡；,钙通道阻滞药：,通过阻滞细胞外Ca2+内流减轻缺血心肌细胞的Ca2+超负 荷从而保护心肌细胞，避免坏死。,64,4.抑制血小板聚集： 心肌缺血： 血小板粘附和聚集、冠状动脉血流减少。 阻滞Ca2+内流，降低血小板内Ca2+浓度，抑制血小板聚集。,65,【临床应用】,变异型心绞痛（首选）。 缺血伴支气管哮喘患者（松弛支气管平滑肌）,合用受体阻断药，增强疗效，减少不良反应；,66,【常用抗心绞痛药的比较】,硝酸酯类 受体阻断药 钙拮抗药 血压 下降 下降 下降 心肌收缩力 增加 降低 降低 心率 加快 减慢 减慢（有反射性反应） 心脏体积 缩小 增大 () 心室内压力 降低 增加 降低 心内膜下供血 增加 增加 增加 灌注时间 缩短