,李福祝 2016-11-3,ICU营养支持治疗,内容概要,1、危重症与营养支持治疗,1.1 危重病人营养支持现状 1.2 危重病人营养支持目的-Why 1.3 危重病人营养风险筛查-Who 1.4 危重病人营养支持途径-How 1.5 危重病人营养支持时机-Time 1.6 营养支持能量补充原则-How much,营养不良,组织生长 感染控制 器官功能修复 机体复原,危重病人的营养不良-发生率高,三不： 不愿进食 不能进食 进食不消化吸收,分解代谢旺盛 能量消耗多 营养物质代谢障碍 营养不耐受,需要增多,摄入减少,代谢紊乱,1.1危重病人营养支持现状,营养不良 消瘦，伤口不愈 吻合口瘘，术后并发症增加 内 脏 蛋 白减少，器 官 功 能下降 免 疫下降，感染增多,营养支持 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能； 免疫力提高,并发症减少 器官功能改善, 死亡率降低 改善潜在和已发生的营养不良状态，防治并发症,1.2危重病人营养支持目的,1.3危重病人营养风险评估,1、根据ESPEN指南建议对所有入ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（例如NRS-2002）,www.pptcn.com,Company Logo,NRS2002,营养风险筛查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002） 由ESPEN推荐，适用于住院患者营养风险筛查 建立在128个RCT的循证医学基础上，简便易行,www.pptcn.com,Company Logo,NRS2002,临床诊疗指南肠外肠内营养学分册（2008版）推荐意见 1、NRS2002采用评分的优点在于有临床RCT的基础、简便、医患有沟通。（A） 2、在临床上，医生/营养师/护士都可以进行操作。结合临床后，是决定是否进行肠外肠内营养支持的依据。（A） .临床诊疗指南肠外肠内营养学分册（2008版）M.,NRS2002,疾病严重程度评分,营养状态低减评分,年龄评分,内容,www.pptcn.com,Company Logo,一、患者资料,住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表,www.pptcn.com,Company Logo,二、疾病状态,住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表,www.pptcn.com,Company Logo,NRS 2002,疾病严重程度评分： 患者患有多种疾病，参照表评分后取最大值，例如肝硬化的患者，如果因为严重感染入住重症监护室，则该患者应该判为 3分，而不是 1分。对于表中没有明确列出诊断的疾病参考以下标准，依照调查者的理解进行评分。 1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充来弥补； 2分：患者需要卧床，如腹部大手术后。蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复； 3分：患者在加强病房中靠机械通气支持。蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补。但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。 Kondrup J,Allison SP,Elia M,el.ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002.Clinical Nutrition,2003,22(4):415-442.,www.pptcn.com,Company Logo,三、营养状态,住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表,www.pptcn.com,Company Logo,四、年龄,住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表,www.pptcn.com,Company Logo,五、营养风险筛查评估结果,住院患者营养风险筛查NRS-2002评估表,NRS 2002,评分结果与营养风险的关系： 1、总评分3分（或胸水、腹水、水肿且血清蛋白35g/L者）表明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。 2、总评分3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果3分，即进入营养支持程序。 3、如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（3分）。,1.4危重病人营养支持途径,肠内营养支持（EN）-只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用 肠外营养支持（PN） 随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主转变为EN为主。 PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN病人感染风险比接受PN者为低 早期EN，保护胃肠黏膜，感染并发症发生率降低，住院时间缩短。,危重病人营养支持指导意（2006) ,推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（B级） 推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。,1.5危重病人营养支持治疗时机,营养支持应在充分复苏、获得稳定的血流动力学状态、纠正严重的代谢紊乱的前提下及早开始； 对于ICU患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养； 血流动力学不稳定时（患者需要积极的血流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注），应暂停 EN 直至复苏完全和（或）病情稳定,肠内营养时机： 应当在入院后最初24 - 48小时内早期开始肠内营养 ，应当在48 - 72小时内达到喂养目标 ； 肠外营养时机： 危重症患者如无营养不良，7天内无法肠内营养（PN）时，肠外营养7天后再给； 如果存在营养不良，无法肠内营养的患者，复苏后立即PN；,1.6营养支持能量补充原则,总能量需求 营养素的配比 特殊营养要素（多不饱和脂肪酸、丙氨酰谷氨酰胺） 电解质、微量元素,能量需求,静息状态下能量需要量 HB公式（通常偏高10%）：A=年龄（y），H=身高（cm），W=体重（kg） BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76A BEE(女)kcal/d=65.10+9.56W+1.85H-4.68A 理想体重（IBW） 男性=50kg+2.3kg（身高cm152）/2.54 女性=45.5kg+2.3kg（身高cm152）/2.54 校正体重（Adjusted body weight , ABW) =IBW+0.4 (实际体重IBW) (kg)；如IBW高于/低于实际体重30%应计算校正体重,应激后能量消耗,合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周为25 kcal/kgday，第二周可增加至40 kcal/kgday。创伤患者第一周为30 kcal/kgday，某些病人第二周可高达55 kcal/kgday。大手术后能量消耗为基础能量需要（BMR）的1.251.46倍。 但这并非是急性应激状态的重症病人的能量供给目标。不同疾病状态、时期以及不同个体，其能量需求亦是不同的。,危重病人能量补充原则 “允许性”低热卡,应激早期合并有全身炎症反应的急性重症病人能量供给在2025 kcal/kg/day，被认为是大多数重症病人能够接受并可实现的能量供给目标,即所谓“允许性”低热卡喂养。,补充代谢需要的底物， 避免加重应激状态下的代谢紊乱 避免营养支持相关的并发症，如高血糖、 高碳酸血症、淤胆、脂代谢障碍与脂肪沉积等,危重症患者能量需求,应激早期（0-1w）：2025 kcal/kg.d 应激中期（2-3w）：2530 kcal/kg.d 应激后期（3-4w）：3035 kcal/kg.d 努力使第一周内肠内营养能达到目标能量的50-65%；如果7-10天后单纯EN不能满足100%能量需求，考虑启动PN；过早地启动PN可能对患者不利。,假设病人体重为50kg 应激早期：2025 kcal/kg.d 约1000-1250kal/d 应激中期：2530 kcal/kg.d 约1250-1500kal/d 应激后期：3035 kcal/kg.d 约1500-1750kal/d 百普力 500ml 500kcal/瓶 能全力 500ml 750kcal/瓶 康全力 1000ml 750kal/瓶 脂肪乳（力能） 2000kal/L 500kal/瓶 稀饭热量： 58kal/碗 3碗 174kal/天 5%葡萄糖 1000ml/天 200kal/天,营养要素,碳水化合物（4kcal/g）：非蛋白质热卡合成所必需的能量来源，提供总热卡50%60%，肠内途径供给产生能量为4 kcal/g，肠外途径供给产生3.4kcal/g热量。 蛋白质（4kcal/g）：足够的蛋白质供给：1.22.0 g/kg.d；危重症患者热氮比100150:1，对于重症肺炎、脓毒症患者可进一步降至80130:1。 脂肪（9kcal/g）：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。,2,内容概要,肠内营养支持,2、肠内营养,2.1 肠内营养应用指征 2.2 肠内营养途径选择与营养管放置 2.3 肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估 2.4 常用肠内营养制剂选择,2.1肠内营养应用指针,胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。 多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养。,肠内营养禁忌症,当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化，因此，在这些情况下避免使用肠内营养。对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养。,2.2肠内营养途径选择与营养管放置,鼻胃管 鼻空肠管 经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG) 经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ） 术中胃/空肠造口 经肠瘘口,经鼻胃管途径,经鼻空肠置管,经胃/空肠造口,经皮内镜下胃造口术,经皮内镜下空肠造口术,肠内营养的途径,鼻胃管,鼻空肠管,胃减压空肠管,肠内营养各种途径优缺点,（1）经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人。优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。 （2）经鼻空肠置管喂养：优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。但要求在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高。 （3）经皮内镜下胃造口（PEG）：PEG是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症病人。 （4）经皮内镜下空肠造口术（PEJ）：PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置。其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。,无误吸风险,有误吸风险,时间长于6周,无误吸风险,有误吸风险,重症病人往往存在胃肠动力障碍，EN时容易导致胃潴留、呕吐和误吸。与经胃喂养相比，经空肠喂养能减少上述情况与肺炎的发生、提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量，同时缩短达到