甲状腺功能亢进症,内分泌 金晶,2015 05,定 义,甲状腺毒症 （thyrotoxicosis）指血循环中甲状腺激素（TH）过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。 甲状腺功能亢进症（thyperthhyoidism）简称甲亢，指甲状腺体本身产生TH过多引起的甲状腺毒症。,病因和发病机制,病因复杂，最常见的是Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿） 发病机制：自身免疫性疾病。 遗传易感 感 染 诱发免疫功能紊乱 产生自身抗体 精神创伤 促甲状腺激素受体抗体（TRAb） TRAb与TSH受体结合 T3、T4合成、分泌增加 导致Graves病 （甲状腺素分泌过多的高代谢症候群、甲状腺肿大）,下丘脑垂体甲状腺轴,下丘脑 TRH（促甲状腺激素释放激素）- + 垂体 TSH （促甲状腺激素）- + 甲状腺 T4 rT3 T3,1.甲状腺激素分泌过多症候群 2.甲状腺肿大 3.眼征,临床表现,临床表现,甲状腺毒症表现,高代谢综合征： 由于TH分泌增加导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，病人常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降等。 精神神经系统： 神经过敏、多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、注意力不集中、记忆力减退，手、眼睑震颤，腱反射亢进。,心血管系统：甲亢性心脏病 症状：心慌、胸闷、气短，活动后加重。 体征：心动过速：100120次/分，休息和睡眠时仍快； 心律失常：房早、房颤常见； 心尖区S1亢进，闻及12级收缩期杂音； 收缩压升高、舒张压降低、脉压差增大； 心脏扩大、心力衰竭。,甲状腺毒症表现,甲状腺毒症表现,消化系统： 食欲亢进、多食易饥、大便次数增多、消瘦 肌肉骨骼系统：甲亢性肌病 肌无力、肌肉萎缩、消瘦、周期性瘫痪 其他： 月经减少、闭经，阳痿，粘液性水肿，白细胞总数偏低、紫癜,甲状腺肿大,特点：弥漫性、对称性肿大，质软、无压痛、随吞咽上下移动、可触及震颤、闻及血管杂音。,眼 征,分为单纯性（良性）突眼和浸润性（恶性）突眼。单纯性突眼：多为双侧对称性 轻度突眼：突眼度1920mm 瞬目减少，眼神炯炯发亮（Stellwag征） 眼球内聚欠佳（Mobius征） 下看时上眼睑不能随眼球下落 （Von Crsefe征） 上看时前额皮不能皱起（Joffroy征）,浸润性突眼,眼球高度突出，活动受限，不对称 眼睑肿胀不能闭合，严重者眼球固定， 畏光流泪、复视、斜视、眼部胀痛刺痛 视力下降，视野缩小 角膜外露、溃疡或全眼球炎失明,特殊临床表现,甲状腺危象： 发病机理：甲状腺激素合成及分泌迅速增加 诱 因：感染、手术、精神创伤、过度劳累等应激状态 表 现：原有症状加剧的基础上，伴高热、恶心呕吐、腹泻、心 率快、严重心律失常、心衰、烦躁不安、大汗淋漓、 休克、昏迷 实验室检查：外周血白细胞及血清T3明显增加，或有肝肾功能异常 甲状腺功能亢进性心脏病,淡漠型甲状腺功能亢进症 多见于老年人，起病隐袭，症状不 典型，长期不能及时诊治，易发生 甲状腺危象。 妊娠期甲状腺功能亢进 妊娠合并甲亢 HCG相关性甲亢,胫前粘液性水肿 属自身免疫性病变。多见于胫骨前下1/3部位，皮损对称，皮肤增厚、变粗，伴突起不平斑块，感觉过敏 或减退，痒感，后期呈橘皮样或树皮样。,实验室检查,三 大 类 检 查,甲状腺 自身抗体测定,甲状腺 影像学检查,甲状腺 激素测定,实验室检查,血清甲状腺激素测定 促甲状腺激素测定 甲状腺自身抗体 甲状腺摄131I率 影像学检查,实验室检查,血清TSH和甲状腺激素测定（首选检查项目） sTSH或uTSH测定可作为单一指标进行甲亢筛查。 甲亢：TSH降低（0.1mU/L) 但垂体性甲亢不降低或升高,实验室检查,血清TSH和甲状腺激素测定 T3、T4是反映功能的良好指标，测定方法稳定。 在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下 可良好反映甲状腺功能状态 影响TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮质激素 低蛋白血症,血清TSH和甲状腺激素测定 FT3、FT4：测定方法相对不太稳定 有影响TBG的因素时选用 妊娠 肝病 服用雌激素 肾病 糖皮质激素,实验室检查,实验室检查,甲状腺自身抗体 TRAb(TSH受体抗体） TSAb（甲状腺剌激抗体） 临床应用： 可作为病因诊断 判断预后 停药指标 预测新生儿甲亢 其他：TPOAb、TGAb,实验室检查,131I摄取： 一般情况下不需要 与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别 Graves甲亢 亚甲炎 结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎 高功能腺瘤 碘甲亢,实验室检查,3小时,吸碘率(%),24小时,正常,甲亢,实验室检查,影像学检查 B超 颈部CT、MRI 甲状腺核素显像,实验室检查,诊 断,病史 家族史，或精神创伤、感染、外伤、手术、过度劳 累等外伤 临床表现 高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿伴或不伴血管杂音和眼征 实验室检查 血清FT4、FT3升高，TSH下降，TRAb阳性。,治 疗,一般治疗 休息、营养饮食、情绪安定 避免含碘丰富食物。 甲亢治疗 抗甲状腺药物及辅助药物 放射性131I 手术治疗,抗甲状腺药物治疗,常用药物：常用药：硫脲类 咪唑类 甲硫氧嘧啶（MTU） 丙硫氧嘧啶（PTU） 甲硫咪唑（他巴唑 MM） 卡比马唑（甲亢平 CMZ） 作用机制： (1)抑制甲状腺激素合成 (2)PTU可抑制外周T4转变为T3,抗甲状腺药物治疗,适应证： (1) 病情轻，甲状腺轻、中度肿大者； (2) 20岁，孕妇、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能手术者； (3) 术前准备； (4) 术后复发而不宜用131I治疗者； (5) 放射性131I治疗前后的辅助治疗。 剂量和疗程 ： 初治：MTU/PTU：300450mg/d MM/CMZ：3040 mg/d 减量：MTU/PTU：50100mg/次 MM/CMZ：510 mg/次 维持 MM/CMZ：510 mg/d MTU/PTU：50100mg/d 总疗程约1.52.5年,抗甲状腺药物治疗,不良反应： （1）粒细胞减少 （2）药疹 （3）肝损伤 （4）甲减,停药指标：一般认为ATD维持治疗18个月可以停药 甲亢治愈指标:甲状腺肿消失、TSAb转阴性、 T3抑制试验恢复正常,抗甲状腺药物治疗,其它药物 复方碘液：仅用于甲亢危象及术前准备 受体阻滞剂：辅助治疗，治疗早期用于改善心血管症状、 抑制T4转化为T3,放射性131I治疗,作用机理： 破坏甲状腺滤泡上皮而减少甲状腺激素分泌，抑制抗体生成 适应证：（1）年龄25岁、中度甲亢 （2）不能使用抗甲亢药物或治疗无效或治疗后复发 （3）不宜手术或术后复发 （4）高功能性甲状腺瘤及结节 禁忌证（1）年龄20岁 （2）妊娠、哺乳期妇女 （3）严重心、肝、肾功能不全，活动性肺结核 （4) 活动性浸润性突眼 （5）甲状腺危象 （6）白细胞、中性粒细胞减少者,手术治疗,适应症： （1）中、重度甲亢，服药无效或复发或不愿长期服药 （2）甲状腺显著肿大，压迫邻近器官 （3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢 （4）结节性甲状腺肿伴甲亢 禁忌症： （1）较重或较快的浸润性突眼 （2）合并心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术 （3）妊娠中晚期 （4）手术后复发,甲状腺危象的处理,迅速减少甲状腺激素合成和释放：大量抗甲状腺药物：丙基硫氧嘧啶 无机碘溶液 迅速阻止儿茶酚胺释放，降低组织对甲状腺激素的反应： 受体阻滞剂普萘洛尔 糖皮质激素的应用：氢化可的松 去除诱因：有感染者用抗生素。 支持和对症处理：给氧；给予大量维生素尤其是B族；物理降温及药物降温(可用氯丙嗪)；纠正水、电解质紊乱、心力衰竭、休克等。,浸润型突眼的防治,（1）夜间高枕卧位 限盐利尿 （2）免疫抑制剂 （3）控制高代谢症状 （4）球后放射治疗 （5）L-T4与抗甲状腺药合用,妊娠甲亢的治疗,1、妊娠全程ADT治疗，首选PTU 2、手术治疗妊娠早期经PTU控制症状后妊娠中期可行甲状腺次全切 哺乳期PTU300mg/d对婴儿安全 妊娠期急用放射碘,甲亢性心脏病的治疗,首选放射碘 受体阻滞剂（40-60mg q6-8h）,护理评估,护理评估,身体评估,实验室及其他检查,病史,护理评估,患病起始时间 主要症状及其特点,心理-精神-社会状况,询问有无甲亢危象征兆,询问患病后检查和治疗经过,患病及治疗经过,病史评估,护理评估,一般 状况,皮肤 黏膜,眼征,甲状腺,心脏 血管,消化 系统,骨骼 肌肉,身体评估,营养 状况,意识 精神 状态,生命 体征,护理评估,实验室及其他检查,1.血清TH水平有无升高 2.血中TRAb、TSAb及其他自身抗体是否为阳性 3.甲状腺摄取131I率是否增高 T3抑制试验是否示甲状腺摄131I率不能被明显抑制,常见的护理诊断/问题,1.营养失调：低于机体需要量 与带谢率增高导致带谢需求大于摄入有关。 2.活动无耐力：与蛋白质分解增高、甲状腺毒症性 心脏病、肌无力等有关。 3.应对无效：与性格及情绪改变有关。 4.组织完整性受损的危险 与浸润突眼有关。 5.潜在并发症：甲状腺危象。,护理诊断/问题,目标,护理措施,评价,营养失调：低于机体需要量 与带谢率增高导致带谢需求大于摄入有关。,活动无耐力：与蛋白质分解增高、甲状腺毒症性 心脏病、肌无力等有关,应对无效：与性格及情绪改变有关,组织完整性受损的危险 与浸润突眼有关。,潜在并发症：甲状腺危象,病人能恢复并保持正常体重,能逐步增加活动量，活动时无明显不适,能恢复并保持足够的应对能力,能确实执行保护眼睛的措施，无感染发生，角膜无损伤,能主动避免诱发甲状腺危象的因素，发生甲状腺危象能到的及时救治,（1）体重检测 （2）饮食护理 (3) 用药护理,（1）休息与活动 （2）环境 （3）生活护理,（1）心理护理 （2）家庭和社会支持 （3）病情观察,（1）眼部护理 （2）用药护理 （3）病情观察,（1）避免诱因 （2）病情检测 （3）紧急处理配合,病人能恢复并保持正常体重,能耐受日常活动，生活自理，活动 耐力增加,能解释情绪和行为改变的原因，能正确处理生活突发事件,能采取各项保护眼睛的措施，无感染发生，无结膜炎、角膜炎等并发症出现,未发生甲状腺危象或发生甲状腺危象时被及时发现或处理,健康教育,1.疾病知识知道。 2.用药指导和病情监测。 3.生育指导。 4.社会-家庭支持。,Thank you,