新生儿窒息,新生儿窒息定义,指婴儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制，导致进行性低氧血症、混合性酸中毒以及机体脏器功能障碍。 新生儿死亡及儿童伤残主要原因之一 发生率，国内：5%10%， 国外：5%6%。,新生儿窒息的病因,本质是缺氧 2/3为胎儿宫内急慢性缺氧（宫内窘迫）的延续,新生儿窒息的病因,母体因素 胎盘因素 脐带因素 胎儿因素 分娩因素,新生儿窒息母体因素,慢性或严重疾病：心、肺功能不全、严重贫血、糖尿病、高血压等 妊娠并发症：妊娠高血压综合症 吸毒、年龄35岁或16岁、多胎妊娠等 母体血液含氧量,新生儿窒息胎盘因素,前置胎盘 胎盘早剥 胎盘老化 胎盘间血 循环,新生儿窒息脐带因素,绕颈 打结 脱垂（最危急） 受压 血流,新生儿窒息胎儿因素,早产、过期产 巨大儿 先天畸形（先心、肺发育不良） 宫内感染 羊水：过多、过少、混浊（、胎粪污染）,新生儿窒息分娩因素,头盆不称、臀位 产程延长、产力异常 胎膜早破 臀助产、产钳、胎头吸引、出肩困难 剖宫产时麻醉药物使用,新生儿窒息发生机制,脐带血流受阻 胎盘气体交换障碍 胎盘母体血流灌注不足 母体血液循环充氧不足 胎儿携氧能力不足 出生时肺扩张受阻,新生儿窒息病理生理变化,低氧、代酸 喘息原发性呼吸暂停喘气继发性呼吸暂停 心率 心率 血压 糖原异生、缺氧、酸中毒加重心力衰竭、血压 、休克 缺氧时血压 抗利尿激素 低钠、低钙,新生儿窒息与脏器功能损害,缺氧及缺氧后的血液动力学病理改变引起器官灌注不足各器官不同程度影响和损害（82%发生率，脑最易受累）,新生儿窒息后脏器损伤的诊断标准：,脑损害：意识障碍、脑缺氧缺血表现、颅内出血、影像学支持（新生儿缺氧缺血脑病） 肺损伤：或呼衰、肺出血（新生儿胎粪吸入综合征） 心脏损害：心衰、心率不齐、CK-MB、心电图有ST-T改变,新生儿窒息后脏器损伤的诊断标准：,肝损害：AST、ALT 肾损害：尿量、BUN 、肌酐、尿蛋白、血尿 胃肠损害：呕吐、腹胀、消化道出血 代谢异常：低或高血糖、低钠、低钙 2个或2个以上脏器损害多脏器损害（发生率34%）,新生儿窒息诊断进展,国内多以阿普加（Apgar）评分来诊断 Apgar评分：有无窒息 窒息程度 （appearance）皮肤颜色 p (pulse)心率 g (grimace)对刺激反应 a (activity)肌张力 r (respiration)呼吸,新生儿窒息Apgar评分,关于Apgar评分,生后分钟、分钟、分钟进行 8-10分为正常 4-7分为轻度窒息 0-3分为重度窒息,关于Apgar评分,易受多种因素影响 不能正确反映酸中毒程度 对宫内缺氧出生前已缓解不能识别 不能反映器官损害,关于新生儿窒息诊断,国际上对新生儿窒息诊断，强调严重酸中毒与器官功能实质性损害 美国儿科学会和妇产科学会将新生儿窒息定义为： 脐动脉血气分析显示严重酸中毒（PH7） Apgar评分03分持续5分钟以上 早期有神经系统症状表现 早期有多脏器功能不全的证据,新生儿窒息的治疗,研究表明，持续长时间的低Apgar评分与器官损害程度有关 应尽早进行由产、儿科医生共同协作的有效的复苏,新生儿复苏器械和设备,辐射保暖台 听诊器 负压吸球 低负压电动吸引器 一次性吸痰管 面罩气囊复苏器 面罩,氧气 新生儿喉镜 气管内导管 管芯 胶布、注射器 脐静脉针头 药物,新生儿复苏,新生儿复苏,快速评估（五项指标）： 羊水清吗？ 是否有哭声或呼吸？ 肌张力是否正常？ 肤色是否红润？ 是否足月？ 有1项指标被否定进入复苏程序,新生儿复苏,ABCDE复苏方案： A（Air Way）建立通畅的呼吸道 B（Breathing）建立呼吸 C（Circulation）建立正常循环 D（Drug）药物治疗 E（Evaluation）评价、监护、注意保暖、减少氧耗 A是根本，B是关键,新生儿复苏,严格按照AB C D步骤 大多数经过A、B步骤即可 并遵循： 评估（呼吸、心率、肤色） 措施 决策,新生儿初步复苏,新生儿置于保暖处 揩干全身 摆好体位：鼻吸气位 吸净粘液：先口腔后鼻腔 触觉刺激：弹足、擦背 初步复苏要求20秒内完成,呼吸正常 心率100次/分 观察 肤色红润或轻微发绀 再评估 无规则呼吸 进一步复苏 或心率100次/分,进一步复苏,气囊面罩复苏 气管内插管 胸外心脏按压 药物治疗,气囊面罩复苏,指征：窒息患儿，经初步复苏处理无效 氧气流量：58升/分 压力：2030cmH2O 频率：4060次/分 氧气浓度与距离的关系：面罩紧贴儿面时氧浓度6080，不紧贴为40；,气管内插管,指征 气管内有粘稠的胎粪羊水且无活力的婴儿 重度窒息经气囊面罩复苏无效，需长时间加压给氧 经刺激呼吸和气囊面罩复苏不能恢复呼吸 各种原因导致中枢性或外周性呼吸衰竭需机械通气 早产儿需气管内加入表面活性物质 注:有活力是指呼吸有力、心率100次/分、肌张力好,气管内插管,气管内导管内径的选择与出生体重的关系 出生体重（g） 导管内径（mm） 插管深度（cm） 1000 2.0 6.5 1000 2.5 7 2000 3.0 8 3000 3.5 9 4000 4.0 10 .,胸外心脏按压,指征 纯O2正压呼吸1530秒，心率仍60次/分 心率6080次/分，无增加趋势,胸外心脏按压,方法 指压法：中指和食指指端压迫胸骨下1/3 拇指手掌按压法（环抱法）,复苏过程药物治疗,指征： 重度窒息在气管插管加压给氧和胸外按压心脏30秒后无反应 分娩前有胎心，出生时已无心跳，需在气管插管胸外按压心脏的同时给药,复苏过程药物治疗,复苏药物 药物 浓度 预备量 剂量 途径和速度 . 肾上腺素 1:10000 10ml 0.10.3ml/kg iv或气管内 碳酸氢钠 1.4% 20ml 23ml/kg iv 扩容剂 40ml 10ml/kg iv 钠洛酮 0.4mg/ml 1ml 0.010.03mg/kg im、iv 多巴胺 14ug/kg.min ivdrip . 扩容剂：自身胎盘血、全血、血浆、5人体白蛋白、生理 盐水,关于复苏过程药物治疗,有严格指征 新生儿窒息复苏时不推荐使用碳酸氢钠和钠洛酮 给予肾上腺素后，心率仍100次/分，同时存在代酸，可给予碳酸氢钠 母亲分娩前4小时内用过麻醉药物，给予人工呼吸后，仍出现呼吸抑制,新生儿窒息复苏流程,初步复苏处理：保温、揩干全身、摆好体位、吸净粘液、触觉刺激 红润或手足发绀 有 评价心率 100 评价皮色 观察 评价呼吸 100 紫绀 给80100%氧，观察 无 面罩加压给 药物抑制 氧1530秒 钠洛酮 评价心率 呼吸抑制 钠洛酮 无药物抑制 观察自主呼吸 100 评价心率 60 每5分钟重复1次直至心率100停药 有增快 心率60100 气管插管正压给氧 碳酸氢钠 同时按压心脏30秒 代酸 多 无增快 无好转 持续休克 巴 继续面罩 肾上腺素 100 胺 加压给氧 气管插管 80 无好转 扩容剂 加压给氧 按压心脏30秒 出血、低血容量,复苏术后的观察,监护：体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度、酸碱平衡、血糖、血生化、胸片 维持各器官血流灌注，保持内环境平衡 是否有窒息后并发症的发生（缺氧缺血性脑病、坏死性小肠结肠炎、呼吸窘迫等） -是否需要转运到NICU治疗？,新生儿新法复苏的特点,Apgar评分只作为窒息诊断依据,不是决定是否要复苏的指标. 每个分娩都应该有受过复苏训练的人在场. 复苏按ABCDE方案,A是根本,B是关键. 根据呼吸,心率及肤色三项体征进行评价,作出决策并进行下一步操作. 复苏现场很少用药,更不用呼吸兴奋剂,不用酒精擦身.,新生儿窒息复苏步骤和程序 -倒金字塔,课外思考题,1、新生儿窒息的并发症 2、新生儿窒息Apgar评分内容 3、新生儿窒息的ABCDE复苏方案 4、新生儿窒息的诊断标准 5、新生儿窒息的初步复苏步骤,谢谢!,