第十八章 抗精神失常药,Drugs Used for Treatment of Psychiatric Disorders,1.精神分裂症,2. 躁狂症,3.抑郁症,4. 焦虑症,以思维障碍、情感障碍为最常见，临床表现为病人思维缺乏逻辑性，语言不连贯，还出现各种幻觉、妄想。治疗以氯丙嗪为代表。,表现为情绪高涨，思维亢进，联想丰富，语言增多等。治疗以碳酸锂为代表。,表现为情绪低落，语言减少，消极厌世，甚至企图自杀。治疗以丙咪嗪为代表。,表现为紧张、焦虑、心悸、出冷汗、震颤及睡眠障碍等。治疗以安定为代表。,抗精神失常药分类 1.抗精神病药（神经安定药） 2.抗躁狂症药 3.抗抑郁症药 4.抗焦虑症药,本章重点内容,氯丙嗪的药理作用、临床应用及不良反应。 丙咪嗪的药理作用、临床应用。 碳酸锂的药理作用及不良反应。 氯氮平的药理作用、临床应用。,第一节 抗精神病药,精神分裂症：以思维、情感、行为之间不协调，精神活动与现实脱节为主要特征的最常见的一类精神疾病。 精神分裂症分类 型：以阳性症状（幻觉和妄想）为主 型：以阴性症状（情感淡漠、主动性缺乏等）为主,第一节 抗精神病药,抗精神分裂症药分类 1. 吩噻嗪类（phenothiazines）：氯丙嗪、氟奋乃静、硫利达嗪 2. 硫杂蒽类（thioxanthenes）：氟哌噻吨 3. 丁酰苯类（butyrophenones）：氟哌啶醇 4. 其他：舒必利,脑内4条DA能神经通路：,中脑-边缘系统通路; 中脑-皮质通路:与精神、思维、情绪、行为活动有关； 黑质-纹状体通路:控制锥体外系运动功能，协调肌肉的随意运动； 下丘脑-垂体通路:与调控下丘脑垂体前叶激素分泌有关。,精神分裂症发病机制假说,D2,黑质-纹状体通路 调节锥体外系运动功能,中脑-边缘系统通路 调控情绪反应,中脑-皮层通路 调控认知、思想、 感觉和推理能力,结节-漏斗通路 调控垂体激素的分泌,第一节 抗精神病药,抗精神病作用机制 1.阻断中脑-边缘系统和中脑-皮层系统多巴胺受体。 2.阻断5-羟色胺受体。,第一节 抗精神病药,一、吩噻嗪类 氯丙嗪（chlorpromazine） （又名冬眠灵wintermine）,氯丙嗪是这类药物的典型代表，也是目前应用最广的抗精神病药物，应用始于1952年，带来了精神分裂症临床治疗学的重大突破，使数以万计的精神分裂症患者脱离了传统的电休克治疗的痛苦，也引发了药物学家对该类药物的极大兴趣。带动了抗精神病药物的研究和发展，并取得了较大成就。,【体内过程】,口服吸收不规则 肌内注射吸收快 易通过血脑屏障，脑内浓度是血浆浓度的10倍 肝代谢，肾排泄（脂溶性高，易蓄积脂肪组织，排泄慢）,【药理作用】,药理作用 1. 对中枢神经系统的作用 （1）抗精神病作用（神经安定作用） 氯丙嗪能显著控制活动状态和躁狂状态而不损伤感觉能力。正常人服用治疗量后，出现镇静安定、感情淡漠、对周围事物不感兴趣，在安静环境下易入睡，但易唤醒，醒后神智清楚，随后又易入睡。大剂量服用能迅速控制兴奋躁动 ， 使幻觉、妄想、躁狂等症状逐渐消失 ，恢复理智，安定情绪，生活自理。对抑郁无效，甚至可以使之加剧。,抗精神病作用机制：阻断中脑-边缘系统和中脑-皮层系统的D2样受体。 同时也阻断其他通路的D2样受体，发生不良反应。,（2）镇吐作用 氯丙嗪有较强的镇吐作用。 小剂量：阻断延髓第四脑室底部的催吐化学感受区的D2受体, 对抗DA受体激动剂去水吗啡引起的呕吐。 大剂量：直接抑制呕吐中枢。 不能对抗前庭刺激引起的呕吐。 治疗顽固性呃逆：抑制位于延髓催吐化学感受区旁的呃逆调节中枢。,（3）对体温调节的作用 抑制下丘脑体温调节中枢，使体温调节失灵。 机体体温可随环境温度变化而升降。 可降低正常体温。 （4）加强中枢抑制药的作用 注意合用时减量,第一节 抗精神失常药,2. 对自主神经系统的作用 无治疗意义，主要表现副反应。 阻断肾上腺素受体：血管扩张、血压下降等。 阻断M胆碱受体：口干、便秘、视力模糊等。,3. 对内分泌系统的影响 阻断结节-漏斗通路D2受体 （1）减少下丘脑催乳素抑制因子的释放，使催乳素分泌增加，可致乳房肿大、泌乳； （2）抑制促性腺激素的释放，使卵泡刺激素和黄体生成素分泌减少，因而抑制性周期，延迟排卵和闭经； （3）抑制垂体生长激素释放，影响儿童生长发育，可试用于巨人症治疗。,临床应用 1. 精神分裂症 2. 呕吐和顽固性呃逆 。 3. 低温麻醉与人工冬眠。,主要用于型精神分裂症的治疗。 对急性患者效果显著，但不能根治； 对慢性精分症疗效差。 对型精分症无效，甚至加重病情； 对各种器质性精神病（如脑动脉硬化、感染中毒性精神病等）和症状性精神病的兴奋、幻觉和妄想症状也有效，但剂量要小，症状控制后须立即停药。,1、治疗精神病,对多种药物（如强心苷、吗啡、四环素等）和疾病（尿毒症和恶性肿瘤）引起的呕吐有显著止吐作用； 对顽固性呃逆也有显著疗效； 对晕动症引起的呕吐无效。,2、治疗呕吐和顽固性呃逆,氯丙嗪加物理降温可用于低温麻醉。 与哌替啶，异丙嗪组成人工冬眠合剂。 可使患者深睡，体温、基础代谢及组织耗氧量均降低。增强患者对缺O2的耐受力，降低机体对伤害性刺激的反应性，有利于危重患者度过缺氧、缺能阶段，为进行其他抢救措施赢得时间。例如严重创伤、感染性休克、高热惊厥、中枢性高热及甲状腺危象等辅助治疗。,3、低温麻醉与人工冬眠,不良反应 1、常见不良反应 （1） 中枢抑制症状：嗜睡、淡漠、乏力等； （2） M受体阻断症状：视力模糊、口干、无汗、便秘、眼压升高等； （3） 受体阻断症状：鼻塞、血压下降、直立性低血压及反射性心动过速等； （4）局部刺激性。,2. 锥体外系反应 长期大量服用氯丙嗪出现三种反应 帕金森综合征 静坐不能 急性肌张力障碍 部分患者还可引起一种特殊而持久的运动障碍 迟发性运动障碍,（1）其中， 前三种锥体外系反应是由于氯丙嗪阻断了黑质-纹状体通路的D2受体，使纹状体中的DA功能减弱、ACh功能相对增强所致。 处理：减少药量、停药，也可用抗胆碱药缓解。,（2） 迟发性运动障碍可能是因DA受体长期被阻断、受体敏感性增加或反馈性促进突触前膜DA释放增加所致。 处理：此反应难以治疗，抗胆碱药可加重症状，抗DA药可减轻症状。,3. 精神异常 4. 惊厥与癫痫 5. 过敏反应：常见皮疹、皮炎、接触性皮炎。 6. 心血管和内分泌系统反应 7. 急性中毒：一次吞服大剂量氯丙嗪，可致急性中毒。,有癫痫史者、青光眼、昏迷者（特别是应用中枢抑制药后）、乳腺增生和乳癌者及严重的肝功能损害者禁用。 注意药物相互作用 本药加强中枢抑制药、乙醇、抗胆碱药作用。 本药有受体阻断作用，与AD合用可致BP降低。 某些肝药酶诱导剂可加速本药代谢。,【用药注意（1）】,【用药注意（2）】,局部刺激性强，不宜皮下注射，静脉给药可引起血栓性静脉炎，应以生理盐水或葡萄糖稀释后缓慢注射。 开始治疗前，应查立、卧位BP、P、WBC、肝功能等，50岁以上还要查脑电图，并定期复查。 尿液可能呈粉红、红、棕红色，事先告知病人。 本药影响体温调节，做好保暖等措施。 长期用药不能突然停药。,1、奋乃静,2、氟奋乃静,3、三氟拉嗪,其他的吩噻嗪类药,第一节 抗精神病药,其他吩噻嗪类药物 奋乃近（perphenazine）：作用缓和，对心血管系统、肝脏及造血系统的副作用较氯丙嗪轻。镇静作用、控制精神运动兴奋作用次于氯丙嗪。,第一节 抗精神病药,其他吩噻嗪类药物 氟奋乃近（fluphenazine）：对慢性精神分裂症患者疗效高于氯丙嗪。用明显的抗幻觉作用，对行为退缩、情感淡漠等症状有较好疗效，适用于精神分裂症偏执型和慢性精神分裂症。,第一节 抗精神病药,其他吩噻嗪类药物 三氟拉嗪（trifluoperazine）：对行为退缩、情感淡漠等症状有较好疗效，适用于精神分裂症偏执型和慢性精神分裂症。 硫利达嗪（甲硫达嗪，thioridazine）：明显的镇静作用，抗幻觉妄想作用不如氯丙嗪，锥体外系副作用小，老年人易耐受。,第一节 抗精神病药,二、硫杂蒽类 泰尔登（tardan）：结构与三环类抗抑郁药类似，有较弱的抗抑郁作用。 适用于带有强迫状态或焦虑、抑郁情绪的精神分裂症患者、焦虑性神经官能症以及更年期抑郁症。 抗肾上腺素与抗胆碱作用弱，不良反应较轻，锥体外系症状较少。,第一节 抗精神病药,二、硫杂蒽类 氟哌噻吨（flupenthixol）：抗精神病作用与氯丙嗪相似，但具有特殊的激动作用，禁用于躁狂症患者，也可用于治疗抑郁症或伴焦虑的抑郁症。 镇静作用弱，但锥体外系反应常见。,第一节 抗精神病药,三、丁酰苯类 氟哌啶醇（haloperidol）：可显著控制各种精神运动兴奋的作用，同时对慢性症状有较好疗效。 锥体外系副作用发生率高、程度严重。,第一节 抗精神病药,三、丁酰苯类 氟哌利多（droperidol）：作用时间短，主要用于增强镇痛药的作用。 与芬太尼配合使用，使患者处于一种特殊的麻醉状态：痛觉消失、精神恍惚、对环境淡漠，称为神经阻滞镇痛术。 应用：小的手术。,第一节 抗精神病药,三、丁酰苯类 匹莫齐特（pimozide）：用于治疗精神分裂症、躁狂症和秽语综合征。 镇静、降压、抗胆碱等副作用较弱，锥体外系反应强。,第一节 抗精神病药,四、其他抗精神病药物 五氟利多（penfluridol）：口服长效抗精神分裂症药物。一次用药疗效可维持一周。 舒必利（sulpiride）：有“药物电休克”之称。,氯氮平（clozapine) 抗精神病作用机制：阻断5-HT2A受体和D2受体，协调5-HT和DA系统的相互平衡而发挥治疗作用 作用特点：作用较强，见效快，其他药物无效者常能奏效。,其他类,临床应用： 难治性精神分裂症 慢性精神分裂症 抗胆碱作用，对长期应用经典抗精神病药（如氯丙嗪）而引起的迟发性运动障碍也有改善作用。 不良反应：几无锥体外系反应，亦无内分泌方面不良反应，严重的产生粒细胞减少或缺乏。,氯氮平,第一节 抗精神病药,四、其他抗精神病药物 利培酮（risperidone）：对5-HT受体和D2亚型受体均有阻断作用。 适于治疗首发急性病人和慢性病人。 对精神分裂症病人的认知功能障碍和继发性抑郁亦具治疗作用。 锥体外系反应轻，抗胆碱及镇静作用弱。,第二节 抗躁狂症药,躁狂抑郁症：一种情感精神障碍性疾病。 单相型（即躁狂或抑郁两者之一反复发作） 双相型（躁狂和抑郁交替发作） 发病机理与脑内单胺类功能失衡有关。,5-HT,NA功能亢进,NA功能降低,病因 单胺学说 可能与脑内单胺类功能失衡有关。 NA躁狂（情绪高涨，联想敏捷，活动增多） NA抑郁（情绪低落，言语减少，精神运动迟缓，常自责，甚至自杀） 药物治疗学基础 按单胺学说理论 凡能提高中枢5-HT功能，降低NA功能抗躁狂症 凡能提高中枢5-HT功能，提高NA功能抗抑郁症,5-HT （共同基础）,躁狂症是情感性精神障碍的一种表现：情感活动呈病态性高涨，表现兴奋、多话、多动作，直至发生躁狂行为。 碳酸锂（lithium carbonate） 【药理作用】 治疗躁狂症的首选药。治疗量时对正常人精神活动几无影响，但对躁狂病人则疗效显著，控制躁狂发作，使患者言谈和行为恢复正常。对精神分裂症的躁狂症状亦有较好疗效。,第二节 抗躁狂症药,碳酸锂（ lithium carbonate ） 作用机制 1. 治疗浓度抑制去极化和 Ca2+依赖的NE和DA从 神经末梢释放，而不影响或促进5-HT的释放； 2. 摄取突触间隙中儿茶酚胺，并增加其灭活； 3. 抑制腺苷酸环化酶和磷脂酶C所介导的反应； 4. 影响Na+、Ca2+、Mg2+的分布，影响葡萄糖的代谢。,第二节 抗躁狂症药,碳酸锂（ lithium carbonate ） 临床应用 躁狂症，有时对抑郁症也有效，有“情绪稳 定药”之称。 不良反应 不良反应多，安全范围窄。测定血药浓度至关重要。,三、抗抑郁症药 抑郁