1,中医护理文书书写规范（试行） 参照贵州省护理文书规范（试行）修订,2,护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。为加强临床护理工作，确保护理质量，规范护理文件，简化护士书写内容，制定本规范。,3,一、护理文件书写基本要求,（一）护理记录书写应当客观、真实、及时、准确、完整、规范。 （二）护理文件书写应当采用蓝墨水，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，记录者签全名。病历书写应规范使用医学术语。 （三）护理书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上（本人或上级护士审查修改下级护士记录时用红色墨水笔画双横线），保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,4,（四）护理记录应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签名。 实习护士、试用期护士书写的护理记录，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。 进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际能力进行认定后书写护理记录。 （五）护理记录书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。,一、护理文件书写基本要求,5,二、体温单,体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、住院日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。,6,（一）体温单的书写要求 1.体温单楣栏项目、日期及页数均用蓝笔填写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。 2.住院日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：20140926）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如09-06），其余只填写日期。 3.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 4.手术后天数：用蓝笔填写，自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。,二、体温单,二、体温单,7,二、体温单,（二）体温、脉搏、呼吸描记栏的记录要求 1.体温。 （1）4042之间的记录：应当用红色笔在4042之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 （2）体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。 （3）每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。 （4）特殊情况记录：体温不升时，可将红笔写“不升”二字在35线以上两格。“请假”、“外出”者在36下用红笔书写，每字一小格，以上情况体温及脉搏线不连接。,8,二、体温单,（5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 （6）重点体温：手术后患者每天测量4次，时间为06:00-10:00-14:00-18:00，连测3天；37.5每日三次（06:00-14:00-18:00），连续测量至正常三天；38.5，Q4h测量1次，连续测量至正常三天；或遵医嘱。,9,二、体温单,2.脉搏。 （1）脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。 （2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。,10,二、体温单,3.呼吸。 （1）用蓝墨水色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。 （2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。 （3）使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应表格中用蓝墨水笔画R 。,11,二、体温单,（三）特殊项目栏 包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。 1.血压。 （1）记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，翻页必须记录1次，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。 （2）记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 （3）单位: 毫米汞柱（mmHg）。,12,二、体温单,2.入量。 （1）记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次，入院日不满24小时记录实际时间总量，如“15小时总入量”。 （2）单位：毫升（ml）。,13,二、体温单,3.出量。 （1）记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次，入院日不满24小时记录实际时间总量，如“15小时总出量”。 （2）单位：毫升（ml）。,14,二、体温单,4.大便。 （1）记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。 （2）特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门（入院当日，每周第一天记录）。 （3）单位：次/日。,15,二、体温单,5.体重。 （1）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。 （2）特殊情况：如入院日因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏可填上“卧床”、“担架”、“轮椅”等形式记录，第二周起可写“卧床”。 （3）单位：公斤（kg）。,16,二、体温单,6.皮试结果：若有皮试记录在空白栏内，如果为阳性用红笔填写。 7.空格栏。 可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。,17,三、医嘱和医嘱单,医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 （1）医嘱由经治医师HIS系统中开具“长期医嘱”、“临时医”嘱。护士点击执行或转抄医嘱至各类医嘱记录单。 （2）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明医嘱起始和停止的时间，应当具体到分钟。,18,三、医嘱和医嘱单,（3）一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 （4）每日当班护士查对上一班医嘱；护士长负责组织病区所有医嘱的查对。,19,三、医嘱和医嘱单,（一）长期医嘱和临时医嘱。 1.长期医嘱：指医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24小时以上的医嘱，当医生注明停止时间后医嘱失效。长期备用医嘱指有效时间在24小时以上，必要时用，两次执行期间有时间间隔，由医生注明停止日期后失效。,20,三、医嘱和医嘱单,2.临时医嘱：有效时间在24小时以内。执行临时医嘱，应严格在指定时间内执行，并在临时医嘱栏内注明执行人和时间。有的临时医嘱需立即执行（ST），一般只执行一次。临时备用医嘱（SOS）指自医生开写医嘱起，12小时内有效，必要时用，过期未执行则失效。每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。,21,三、医嘱和医嘱单,（二）医嘱记录单 医嘱记录单包括“长期医嘱单”和“临时医嘱单”。 1.长期医嘱单：内容包括患者姓名、科室、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医生填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。长期医嘱的书写顺序为护理常规、护理级别、病危或病重、隔离种类、饮食、体位，肌肉或皮下注射，静脉注射，静脉输液、口服药物治疗，一般治疗（如换药、保留导尿、膀胱冲洗、专科治疗等），特殊护理（如:测血压、心率、重点观察项目）等。,22,三、医嘱和医嘱单,2.临时医嘱单：内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。,23,三、医嘱和医嘱单,（三）药物过敏试验及结果 由医生在临时医嘱单开具医嘱，护士将皮试结果填写在该医嘱后的括弧内，阳性电子医嘱用红色“十”表示，阴性以蓝色“”表示，签具时间为执行时间。打印医嘱后“十”用红笔描红。药物过敏试验结果，应用红笔在过敏栏填写，并在病人床头作医院统一标记。(皮试结果时间应在医嘱时间的基础上推迟15-20分钟）,24,三、医嘱和医嘱单,（四）转院、出院、死亡医嘱 由医生开具于临时医嘱栏内并注明时间，即表明全部医嘱己停止。死亡医嘱要用红钢笔书写心跳、呼吸停止死亡时间。电子医嘱打印后用红笔在该字段下方划横线。同时转院、出院、死亡医嘱应用红笔纵行在体温单40以上相应时间栏内填写。,25,三、医嘱和医嘱单,（五）医嘱单书写要求。 1.医嘱应紧靠医嘱栏左侧线书写，不得空格。 2.同一患者若有数条医嘱，且时间相同时，医师、护士均需在首条和尾条医嘱签名，余项用点作标记；医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。,26,四、手术护理及物品清点记录单,手术护理及物品清点记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理及物品清点记录单内容包括患者一般项目、术前准备、术中护理、术后病人交接、所用器械和敷料数量的清点核对等。 （一）术前巡回护士和洗手护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料名称、数量、并逐项准确填写。检查无菌物品是否合格（标识）。并将合格的标识贴于手术清点记录后面。,27,四、手术护理及物品清点记录单,（二）术中追加的器械、敷料应及时记录。 （三）术中须交接班时，洗手护士和巡回护士要共同清点台上台下的器械敷料，确认数量核对无误后告诉医生。 （四）清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医生共同查找，如手术医生拒绝，护士应在手术清点记录的“特殊情况记录”栏内注明，并由手术医师签名；有无需填写的项目用向右上的斜线补满。 （五）记录完毕，洗手护士、巡回护士应在手术清点记录上签全名。,28,五、护理记录单,（一）护理记录单适用范围 1.一般病区医嘱告知“病危”或“病重”的患者。 2.新入院病人、围手术期病人观察和护理的记录。 3.一般住院病人病情发生变化、需要监护和观察的患者； 4.一般病人根据医嘱要求需要观察某些症状、体征的患者，或某些特殊治疗需要重点观察某些症状、体征或其他特殊情况的病人。 5.首次记录、出院记录、术后记录写在格式化模板中。,29,6.护理记录单排序：原则上按照时间顺序排列，术后护理记录单放在首次护理记录单后页 7.记录内容及要求：护理记录单作为护理过程的客观记录，病情发生特殊变化时，需及时记录病情观察和护理的具体内容，记录护理措施和效果，记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。具体记录频次为：新病人及手术病人（含手术当日）前三天每天至少记录1次，术前有1次术前宣教记录；特、一级护理病危病人每班至少记录1次；一级护理根据病情每周记录12次，病情变化随时记录；二、三级护理每周记录1次，病情变化随时记录。,五、护理记录单,30,五、护理记录单,（二）新生儿患者护理记录单 适用于新生儿科的全部患儿，若需要呼吸支持及记出入量的患儿，加用新生儿患者特别护理记录单。,31,五、护理记录单,（三）ICU、CCU护理记录单 “ICU护理记录单”适用于ICU重症监护室的患者，“CCU护理记录单” 适用于冠心病重症监护室患者。特殊专科重症监护记录单由医院根据以上记录单填写内容，结合各专科特点自行制定。,32,五、护理记录单,（四）入院病人护理评估表 入院患者护理评估单指患者入院后由责任护士或代班护士书写的第一次护理过程记录。患者入院后由责任护士或代班护士对病人进行评估后填写，不得主观臆断。本表作为入院后制定护理措施的重要依据，应在患者入院后24小时内完成，保存电子病历档案，无需打印纸质档。,33,五、护理记录