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第 二 章,泻 下 剂,泻 下 剂 一、概念: * 组成:以泻下药为主; * 作用:通导大便、排除肠胃积滞、荡涤实热、攻逐水饮; “下法” 。 * 立法依据:内经:“其下者,引而竭之”、 “留者攻之”、“其实者,散而泻之”。 * 治证:胃肠积滞,大便秘结; 里实积滞; 胸腹积水; 水饮内停证; 水肿。,二、分类与适应证: 1. 寒下 攻下积滞,荡涤实热; 里热积 滞证;(大承气汤) 2. 温下 温下寒积; 里寒积滞证; ( 温脾汤) 3. 润下 润燥滑肠,缓下通便; 津亏肠燥 之便秘证;(麻子仁丸) 4. 逐水 攻逐水饮,消除水积; 水饮壅积 于里之实证;( 十枣汤) 5. 攻补兼施 泻下通便,扶助正气; 里实 积滞,正气亏虚证; ( 黄龙汤),泻下剂,三、使用注意: 1. 若表证未解,里实积滞已成,治应先表后里或表里双解,不宜单独应用下法。 2. 年老体虚、妇女新产血亏、病后津伤者,虽有里实积滞,亦宜攻补兼施。 3. 妇女妊娠或月经期间,慎用下法,以免损伤胎元或致月经过多。 4. 泻下之法,每易伤及胃气,故应用时须得效即止,慎勿过剂。,泻下剂,第一节,寒 下,第一节 寒 下,适应证,伤寒之邪入里化热,或温病热入中焦 热结肠道、腑气不通之证,食 积 泄 通因通用,消除积滞使肠 湿热滞中 泻 道传导复常则泄泻自止。,上焦 口腔咽 釜 引热下行,使热邪 热盛 喉疾病 底 随泻下而去, 血热 吐血衄 抽 则上部热势可缓。 妄行 血发狂 薪,第一节 寒 下,方药配伍方法 1.以泄热通便药(寒性泻下药)为主:如大黄、芒硝、牵牛等; 2.里热积滞壅阻,影响肠腑气机通降,常配行气药:如枳实、厚朴、陈皮等; 3.兼有瘀血,配活血化瘀药:如桃仁、赤芍、丹皮等; 4.兼热毒赤盛,配清热解毒药:如黄芩、黄连、石膏、知母等; 5.兼湿热,配清热除湿药:如冬瓜仁、苡仁。,大承气汤,伤寒论,重点:大承气汤的主治证候、配伍枳实和厚朴意义、用法 难点:大承气汤之急下存阴、寒因寒用、通因通用的含义,组成,大黄 酒洗,四两 厚朴去皮,炙,半斤 枳实炙,五枚 芒硝三合 【用法】 * 原方四味,以水一半,先煮二物,取五升,去滓,内大黄,更煮取二升,去滓,内芒硝,更 上微火一二沸,分温再服。得下,余勿服。,大承气汤,峻 下 热 结,功用,大承气汤,大承气汤,主治,【病证】阳明腑实证;热结旁流证;热厥、痉病、发狂。,* 伤寒邪气,内传,化热,胃肠腑,邪热与燥屎互结成实:大便秘结;,热结肠胃 脘腹痞满, 气机壅滞 胀痛拒按; 热结津伤:口燥咽干,苔燥;,燥热浊毒上冲:或发热、谵语; 热积内结:舌红苔黄厚而燥,脉沉实,* 证候特征:燥、实、痞、满俱在(阳明腑实证)。 【病机】热邪、积滞壅结肠胃; 热盛津伤。 【治法】泻下泄热,行气消积。 峻下热结(急下存阴)。,大承气汤,方证分析,本方证由于伤寒之邪传入阳明之腑,入里化热,或温病热入中焦,邪热与肠中燥屎相结,壅结肠中,腑气不通,故见大便秘结不通,频传矢气,脘腹痞满而硬,腹痛拒按;阳明之经气旺于申、酉之时,腑热蒸腾,上扰神明,故日晡潮热,甚则神昏谵语;四肢禀气郁阳明,阳明里热炽盛,迫津外泄,则手足濈然汗出。,至于热结旁流,自利清水,乃腑热炽盛,燥屎内结,邪热迫肠中津液从旁而下所至。此种下利物色纯青而秽臭难闻,更见脐腹疼痛不减,按之坚硬有块;热邪灼伤津液,津液亏损不能上承于口,则见口燥咽干。,由于实热积滞闭阻于内,阳气受阻,不得达于四肢,则可见热厥之证四肢逆冷而胸腹灼热; 热盛于里,阴液大伤,筋脉失养则出现痉病抽搐、牙关紧闭、颈项强直、角弓反张等症。 针对这种阳明实热内盛,燥屎内结,阴津亏损的病证,应急下实热燥屎,以救阴液,即所谓“釜底抽薪,急下存阴”,大承气汤,方解,君:大黄 苦寒泄热,荡涤肠胃邪热积滞 长于 泻下通便,治疗主要症状 推荡之功 臣:芒硝 咸寒泻热,软坚润燥通便。使坚结的粪便 变软以利于大黄发挥泻热荡积推陈致新之效 黄、硝相须为用,清泻热结力强,燥、实并治。,相须为用,佐: 枳实破气散结 行气导滞,消除痞满,助君以 消积除痞 下热结,不仅治疗兼证,通 过 厚朴 宽肠下气 二者调畅气机作用, 消胀除满 促进大便的排泄。 枳、朴相配,助黄、硝以推荡积滞,攻下热结。,配伍特点,大承气汤,大黄 + 行气药并用,泻下力强; 釜底抽薪,急下存阴; 通因通用; 寒因寒用。,大承气汤,本方主证,前人归纳为“痞、满、燥、实”四字。痞:即自觉胸中有闷塞重压感;满:是指脘腹胀满,按之有抵抗感;燥:是指肠中燥屎干结不下;实:即腹痛拒按,大便不通,或下利清水而腹痛不减。在临床运用时,当以实热与积滞壅结为着眼点,一旦诊断建立,应及早使用,不可拘泥于“痞、满、燥、实”四字俱全。实践证明早用比晚用疗效好,且副作用小,安全度大。,本方为阳明腑实、燥屎内结而设。,辨证要点,大承气汤,运 用,临床应用以大便秘结,腹胀满硬痛拒按,苔黄脉实为辨证要点。对于里热实证之热厥、痉病或发狂也可用之。,加减变化,邪热较重者,+ 黄芩、黄连;,兼热盛成瘀者,+ 丹参、丹皮;,大承气汤,兼气虚者,+ 人参;,兼阴津亏损,+ 玄参、生地。,增强胃肠蠕动、增强胃肠道推进运动作用;,药理研究,大承气汤,软便通里、清热解毒、行气消胀、除满止痛。,增加肠容积作用;,解除梗阻、促使肠套叠还纳作用;,急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、肠麻痹、急性胆道感染、急性胰腺炎、 急性阑尾炎、急性菌痢初起以及某些热性病过程中出现高热、神昏、谵语、痉厥、发狂等而有阳明腑实证者,均可加减使用。 药理研究证明,方中大黄的有效成分具有泻下作用,不耐高温,若长时间煎煮,泻下成分即遭破坏,证实了仲景先煮枳实、厚朴,后下大黄的用法是非常可贵和正确的用药经验。,现代运用,大承气汤,本方为泻下峻剂,胃肠无热结,或气阴亏虚者均不宜用。 中病即止,慎勿过剂; 口腔脏器的严重梗阻、或有绞窄、坏死以及穿孔先兆等,禁用本方。,使用注意,大承气汤,典型病案 王,男,48岁。 主诉:便秘1个月。 病史:患者一月前高烧后出现大便干结,常35日排便1次,近一周来便后肛门撕裂样剧痛,时带血鲜红,伴腹胀腹痛,口干口臭,纳差,小便短赤,口渴喜冷饮。舌红, 苔黄燥,脉滑数。,诊断:便秘(燥热内结) 治则:清热润肠 方药:小承气汤加减。大黄9克、枳实9克、厚朴12克、火麻仁15克、白芍15克、生地 15克、槐花12克。 按语:患者因高热伤津、肠道失润出现便干,随着病期的延长而见阳明腑实证,且燥粪内结难出,日久至肛门撕裂。此证治疗当清、润并行。故方中既以小承气汤泻热通腑,又用火麻仁、生地、白芍等润肠生津,槐化凉血止便血,共成清热润肠之剂。,大黄牡丹汤,金匮要略,大黄牡丹汤的组成、主治、功效及主要配伍意义。,组成,大黄四两 牡丹一两 桃仁五十个 冬瓜子半升 芒硝三合 【原方用法】 以水六升,煮取一升,去滓,内芒硝,再煎沸,顿服之。(现代用法:水煎服),大黄牡丹汤,【病证】肠痈初起。 【病机】湿热蕴结肠中,与气血搏结,气血凝滞不畅,瘀热壅盛,血败肉腐。,大黄牡丹汤,主治,主治证候病机分析: 湿热搏结气血 湿热蕴结肠中,不涉膀胱 气血瘀滞,营卫失和 湿热蕴结,大黄牡丹汤,主治,蕴结成痈,右少腹疼痛拒按,甚则肿痞(初起),小便自调,时时发热,自汗恶寒(肠痈已成),舌苔薄腻而黄,脉滑数,临床表现: 转移性:腹痛开始于心窝部或脐周,数小 性质 时或一二日转移至右下腹 反跳性:按后放开疼痛加剧,腹肌紧张。 1.腹痛 部位:右下腹右髂上棘与脐窝连线的外1/3内2/3 的阑尾点。 体态:右足曲而不伸,伸则痛甚。 2.或见发热恶寒汗出,(注意与外感鉴别),苔薄腻而 黄,脉滑数。,大黄牡丹汤,主治,泻热破瘀 ,消肿散结,功用,大黄牡丹汤,君:大黄苦寒攻下,泻热通便、活血祛瘀 牡丹辛苦微寒,凉血化瘀 臣:芒硝咸寒,泻热导滞,软坚散结, 与大黄合用,荡涤肠中实热 桃仁苦平,性善破血,活血祛瘀 佐使:冬瓜仁甘寒,清肠利湿,排脓散结 诸药合用,既可泻热破瘀,又可散结消肿。,大黄牡丹汤,方解,本方为治疗肠痈初起的常用方。对于早期未成脓者,确有消痈散结之功;脓已成者,也可加减运用。但无论脓未成还是已成未溃,均应以实证热证为主。,辨证要点,大黄牡丹汤,运 用,临床应用以右下腹疼痛拒按,舌苔黄腻,脉滑数为辨证要点。,加减变化,大黄牡丹汤,若热毒较重,加蒲公英、金银花、败酱草;,若血瘀较重,加赤芍、乳香、没药等;,现代研究:具有抑菌作用(葡萄球菌,大肠杆菌)。促进肠血管扩张,血流量增加作用。,现代临床多用于急性单纯性阑尾炎属于湿热瘀滞者。 若加银花、蒲公英、败酱草、白花蛇舌草、赤芍,再配合芒硝外敷患部,可提高疗效。 若高热、腰痛剧烈者可加黄连以清热解毒。,现代运用,大黄牡丹汤,第二节,温 下,适应证,里寒积滞实证:腹痛便秘,手足不温,脉沉实等。,组方结构,1.泻下药:如大黄、巴豆等; 2.温里祛寒药:如附子、干姜等; 3.兼气虚者,配补气药:如人参、炙甘草等。,温脾汤,备急千金要方,重点:温脾汤中大黄与附子的配伍意义,组成,温脾汤,大黄四两 芒硝二两 人参二两 甘草二两 干姜三两 附子大者一枚 当归三两,用法:原方五味,(口父)咀,以水八升, 煮取二升半,分三服,临熟下大黄。,【病证】阳虚寒积之便秘证。 寒积阻于肠道腹痛便秘,脐下绞结, 绕脐不止 脾阳不足手足不温,苔白不渴,脉沉弦而迟,主治,温脾汤,攻下冷积 温补脾阳,功用,温脾汤,温脾汤,方解,君:附子 温壮脾阳; 温散寒凝,以宣通寒积; 大黄 荡涤泻下,攻积通滞。 附、黄相配,以温制寒,(大黄为制性存用) 温中阳,下积滞以除冷积。,臣:干姜 助附子温中阳以散寒凝; 芒硝润肠软坚,助大黄泻下攻积 佐:人参 当归 使:甘草 和中调药。,益气养血,使下不伤正,配伍特点: 温通、泻下、补益三法兼备,寓温补于攻下之中,具有温阳以祛寒、攻下不伤正之特点。,运用,温脾汤,1.辨证要点:腹痛、便秘,手足不温,脉沉弦。 2.临证加减: 腹痛甚者(寒凝气滞)+ 厚朴、木香; 呕吐者 + 半夏、砂仁。 3. 现代运用: 肝硬化腹水、蛔虫性腹痛、幽门梗阻属于中阳 虚寒,冷积内结者。,典型病案 曹,男,40岁。 主诉:大便秘结多年。 病史:大便常年5日1行,干燥难解,甚是费力。伴脘腹隐痛不舒,遇冷更甚,得温按则舒。望其唇面,皆呈青苍之色。脉沉弦而缓。,诊断:冷积便秘。 方药:温脾汤加味。炮附子12克,干姜6克,党参10克,白术15克,生大黄6克,炙甘草6。 服药后大便自利,脘腹舒适,继服2剂。便秘基本缓解。偶有腹痛大便不畅,即自服附子 理中丸数日,诸症即逝。 按语:本患者为搬运工人,饥饱失常,餐风饮冷在所难免,胃肠功能差,且病情已久,舌苔、脉象均辨为脾阳不足,冷积内停之便秘证,处以温里攻下之温脾汤,正与证相符,故使病证得以痊愈。,第三节,润 下,肠燥津亏大便秘结。,适应证,1.润肠通便药为主:如火麻仁、柏子仁、桃仁、杏仁等; 2.配行气药:如陈皮、厚朴; 3.邪热伤津或素体火旺配泻热通便药:如大黄、芒硝; 4.阴血不足配滋阴养血药:如首乌、生地、当归。,组方结构,温脾汤,备急千金要方,麻子仁丸 (脾约丸),伤寒论,重点: 如何理解“脾约” 麻子仁丸配伍杏仁的意义,组 成,麻子仁丸,麻子仁二升 枳实炙,半斤 芍药半斤 厚朴炙,去皮,一尺 大黄去皮,一斤 杏仁去皮、尖、熬,别作脂,一升 【用法】 1.丸剂:蜜丸 每服
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