糖尿病急性并发症,北京大学第一医院内分泌科 袁振芳 2009.09,糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高血糖高渗性综合征 乳酸性酸中毒 糖尿病低血糖症,糖尿病酮症酸中毒 （Diabetic Ketoacidosis ，DKA）,糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒 DKA是最常见的一种糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒 （Diabetic Ketoacidosis ，DKA）,胰岛素分泌量,升糖激素分泌,病理生理,脂肪分解,高血糖,乙酰CoA,草酰乙酸,酮体,羟丁酸,丙酮,柠檬酸,三羧酸循环,胰岛素作用严重缺乏,乙酰乙酸,+,糖尿病酮症酸中毒诱因,1型多见，2型糖尿病，在一定诱因下发生 感染(肺、泌尿系等) 应激(手术、外伤) 大吃、大喝 突然停用胰岛素,机 理,胰岛素不足致高血糖，而升糖激素分泌过多使血糖进一步上升。 血糖不能正常利用致脂肪分解过多游离脂肪酸增多产生酮体（乙酰乙酸、羟丁酸、丙酮）水电解质紊乱DKA。,临床表现: 1.早期:三多一少加重 2.晚期:1).疲乏无力,极度口喝,恶心、呕吐 2).酸中毒呼吸深快(40次/分),烂萍果味 3).脱水:早期多尿,晚期呕吐,呼吸严重脱水 皮肤干,弹性下降,眼球下陷血压下降昏迷、死亡。 4).呕吐、不进食血钾下降, 纠正酸中毒血钾下降 加重 5).酮体剌激消化道腹痛误诊急腹症,实验室检查:,血糖300mg/dl 尿糖(+) 尿酮体阳性 CO2CP下降 PH下降,DKA治疗,降糖, 灭酮 补液 纠正电解质紊乱 纠正酸碱平衡紊乱 去除诱因,DKA治疗-胰岛素的使用,胰岛素 -持续静脉小剂量胰岛素滴注法 小剂量（速效）胰岛素安全、有效可按0.1u/Kg/小时开始，约46u/小时 血糖下降幅度超过滴注前水平的30%，或下降3.9-5.6mmoL/L，继续原剂量 血糖下降幅度小于滴注前水平的30%，加大剂量 血糖下降速度过快或出现低血糖：降低剂量或停止改为糖加胰岛素，,DKA治疗-血糖控制,一 血糖13.9mmol/L以上： 可补生理盐水，伴低血压或休克者联合胶 体溶液，注意监测血钠. 二 血糖13.9mmol/L时： 可过渡到5%葡萄糖，葡萄糖加胰岛素有利于减少酮体的产生，葡萄糖与胰岛素比例为2-4：1 三 在决定停止静脉滴注前批下给予R 8u,DKA治疗补液,输液 是抢救DKA的重要措施。DKA者输液量可按原体重的10%估计 10002000ml/前4小时内 40005000ml/24小时内,DKA治疗补钾,纠正电解质：重点是补钾治疗 补钾总量：氯化钾610克 见尿补钾 血钾6.0mmol/L或无尿时暂不补钾,DKA治疗-纠正酸碱失调,纠正酸碱失调 轻中度DKA胰岛素+葡萄糖输入多可纠正，仅当血PH7.1，HCO310mmol/L时用小量碳酸氢钠 其他 祛除诱因，治疗伴发疾病,DKA治疗-监测,监测 血糖、血电解质、血气分析/每2小时一次，注意监测尿糖；血、尿酮体及生命体征 尿酮体转阴后酌情延长间隔时间 肝、肾功能，心电图等相关检查,DKA预防,提高对DKA症状的早期识别 1型糖尿病不能随意停、减胰岛素治疗 2型糖尿病合理用药，在应激及急性伴发病时密切监测血糖；血、尿酮体等 糖尿病患者应定期监测血糖,糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高血糖高渗性综合征 乳酸性酸中毒 糖尿病低血糖症,糖尿病高血糖高渗综合征 Non Ketotic hyperosmolar diabetic coma,老年多见，2/3病人事先无糖尿病史。 诱因 严重感染，应激状态如脑血管意外 脱水：高热、不能进食、呕吐或腹泻等 使用糖皮质激素和噻嗪类利尿剂 大量饮用含糖软饮料。 临床表现 多尿、多饮著, 脱水征明显 神经精神症状，多种多样 昏迷,糖尿病高血糖高渗综合征,利尿剂 口渴中枢受损 限制液体摄入,脱水、低血钾,应激激素分泌,胰岛素相对不足,高血糖,渗透性利尿,血渗透压,实验室检查,尿糖强阳性但尿酮体阴性或弱阳性为本症的特点 血糖33.3-66.6mmol/ L 血钠高155mmol/L 血渗透压多在350mmol/L以上。,糖尿病高血糖高渗综合征治疗,早诊断、早治疗，以补液为主,输液 一般较DKA脱水更严重，应立即补液纠正脱水 输液种类： 血钠150mmol/L且血压偏低生理盐水 血糖13.9mmol/L后可改用5%葡萄糖液加胰岛素 输液量：早期液体补充十分重要（可按治疗DKA方法），总补液量约占体重的1012%,糖尿病高血糖高渗综合征治疗,胰岛素：可按治疗DKA方法，血糖不宜下降过快过低 补钾：可按治疗DKA方法 渗透压不宜下降过快 其他：去除诱因，积极控制感染及其他并发症,糖尿病高血糖高渗综合征治疗,糖尿病高渗综合征,监测 血糖、电解质、生命体征，每2小时一次 有条件尤其是伴有心功能不全时监测中心静脉压 渗透压下降至正常后延长间隔时间,糖尿病高血糖高渗综合征,诱因及预防 定期自我监测血糖，将血糖控制在相对合理范围内 老年人保证足够饮水 对中枢神经系统障碍者保证出入量平衡 糖尿病患者需用脱水剂者应监测血糖、血钠及渗透压 糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严重感染等疾病时保证足够水分摄入,糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高血糖高渗性综合征 乳酸性酸中毒 糖尿病低血糖症,乳酸酸中毒,定义： 体内无氧酵解的代谢产物，乳酸在血中升高造成的酸中毒。糖尿病患者由于各种原因导致的乳酸酸中毒称为糖尿病乳酸酸中毒,乳酸酸中毒,诱因： 糖尿病合并肝功能不全、肾功能不全、慢性心肺功能不全等缺氧性疾病 糖尿病不恰当的服用苯乙双胍者，尤其是合并上述疾病时 糖尿病各种急性并发症合并脱水、缺氧时,糖尿病乳酸酸中毒,诊断要点 糖尿病患者有酸中毒但血、尿酮体不显著 血pH7.35，血乳酸升高 血乳酸1.8mmol/L增高 血乳酸 2-5mmol/L代偿性酸中毒 血乳酸5mmol/L可明确诊断 阴离子间隙18mmol/L（无条件测血乳酸时，排除酮症酸中毒、肾衰），计算公式为(血钾+血钠)-(血氯+血HCO3)mmol/L,乳酸酸中毒,治疗 监测 血气、血乳酸、电解质、血糖等 补液（避免用含乳酸的制剂） 扩容纠正脱水、休克、排酸等。可用生理盐水、胶体液、5%葡萄糖液，必要时可用血浆或全血等,乳酸酸中毒,补碱 补碱尽早、充分是成功的关键。常用NaHCO3，根据pH监测决定，每2小时测pH，当pH到达7.2时暂停补碱治疗（避免过量引起代谢性碱中毒） 其他 胰岛素 纠正电解质紊乱，抗感染等综合治疗,乳酸酸中毒,透析治疗 血液或腹膜透析清除乳酸或引起乳酸酸中毒药物，如苯乙双胍 预防 严格掌握双胍类药物的适应症，尤其是苯乙双胍，长期使用双胍者要定期检查肝、肾功能、心肺功能，如有不适宜者应及时停药,糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高血糖高渗性综合征 乳酸性酸中毒 糖尿病低血糖症,糖尿病低血糖症,低血糖症 血糖2.8mmol/L（50mg/dl）+低血糖症状体征，及进糖后可缓解 低血糖反应 有低血糖相应的临床症状和体征，但血糖值不一定2.8mmol/L，主要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关,糖尿病低血糖症,常见类型 反应性低血糖：多发生在2型糖尿病早期或发病前，与胰岛素分泌高峰延迟有关 药物性低血糖：可能发生低血糖的药物,糖尿病低血糖症,及时、有效、足够长时间地急症处理 密切随查，防止低血糖复发，有的需长达一周的处理，应嘱病人去除诱因 血糖恢复、神志清楚后，要注意防止糖尿病恶化及酮症酸中毒 预防：糖尿病教育，特别是用胰岛素治疗的病人,谢 谢,