第十八章 肾功能不全,肾脏的生理功能,泌尿功能 维持水、电解质和酸碱平衡 内分泌功能,肾功能不全的概念,当各种病因引起肾功能严重障碍，出现: 代谢产物、药物及毒性物质蓄积， 水、电解质和酸碱平衡紊乱， 肾脏内分泌功能障碍， 从而出现的一系列症状和体征。,肾功能不全,急性,慢性,可逆,不可逆,尿毒症,严重,慢性,不可逆,第一节 肾功能不全的基本发病环节,一、肾小球滤过功能障碍 二、肾小管功能障碍 三、肾脏内分泌功能障碍,1. 肾小球滤过率降低 肾血流量减少 BP80 mmHg 肾小球有效滤过压降低 肾小球滤过面积减少,有效滤过压肾小球毛细血管血压(囊内压毛细血管血浆胶体渗透压),尿路梗阻、肾小管阻塞、肾间质水肿,一、肾小球滤过功能障碍,肾球囊腔 基底膜 毛细血管腔,一、肾小球滤过功能障碍,2. 肾小球滤过膜通透性的改变,二、肾小管功能障碍,1、近曲小管功能障碍 重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、重碳酸盐、 磷酸盐、钠(60%-70%)、钾（绝大部分） 排泄： 对氨马尿酸、酚红、青霉素、 泌尿系造影碘剂 2、髓袢功能障碍 髓质间质高渗 原尿浓缩 3、远曲小管和集合管功能障碍 醛固酮：调节钠-钾、钠-氢等交换 抗利尿激素：调节尿液的浓缩和稀释,三、肾脏内分泌功能障碍,1、肾素分泌增多,2、肾激肽释放酶-激肽系统功能障碍,激活RAAS，肾性高血压，钠水潴留。,3、前列腺素合成不足,4、促红细胞生成素合成减少,5、1,25-(OH)2VitD3减少,激肽对抗血管紧张素，RKKS障碍，高血压。,PG抑制平滑肌收缩和ADH，高血压 。,肾性骨营养不良。,肾性贫血。,第二节 急性肾功能衰竭, 急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF) 是指各种原因在短期内（通常数小时至数天）引起双肾泌尿功能急剧障碍（往往为可逆性降低），以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程，临床表现有水中毒、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒。,肾前性 病因：肾血流量下降 特点：肾前性氮质血症 尿/血肌酐 40 尿量减少；肾小管无损伤 肾性 病因：肾实质性疾病 特点：等渗尿，比重1.010，尿钠高 尿检出现细胞和管型 尿/血肌酐 20 肾后性 病因：肾以下尿路梗阻 特点：突然出现无尿 肾后性氮质血症,一、急性肾功能衰竭的分类和原因,(一) 肾前性急性肾功能衰竭 (Prerenal acute renal failure),有效循环血量,肾血管收缩,肾血流灌注急剧,肾小球损伤,肾间质疾患,(二) 肾性急性肾功能衰竭 (Intrarenal acute renal failure),急性肾小管坏死,肾脏本身疾患,肾血管,(三) 肾后性急性肾功能衰竭 (Postrenal acute renal failure),见于下泌尿道（从肾盏到尿道口）的尿路急性梗阻,二、急性肾功能衰竭的发病机制,ARF发病机制的中心环节是GFR的降低,（一）肾血管及血流动力学异常 是ARF初期GFR降低和少尿的主要机制,（二）肾小管损伤 是ARF维持GFR持续降低和少尿的主要机制,（三）肾小球滤过系数降低 与ARF的GFR降低和少尿有关,（一）肾血管及血流动力学异常,1.肾灌注压降低,BP 80160 mmHg,BP80 mmHg,2.肾血管收缩,交感-肾上腺髓质系统兴奋 儿茶酚胺,肾素-血管紧张素系统激活,肾内收缩及舒张因子释放失衡：前列腺素、NO ，内皮素 ,3.肾血管内皮细胞肿胀,4. 肾血管内凝血,缺氧或肾毒物ATPNa+-K +泵失灵 细胞内钠水潴留细胞水肿,（二）肾小管损伤,1.肾小管阻塞,2.原尿回漏,肾小管坏死 基底膜断裂,3.管-球反馈机制失调,腺苷,A1R,A2R,入球动脉收缩,出球动脉舒张,肾小管细胞受损,肾小管重吸收功能,远曲小管致密斑处肾小管液中NaCl钠浓度持续,入球小动脉收缩,GFR,管-球反馈持续激活,（三）肾小球滤过系数降低,肾缺血,肾中毒,肾小球系膜细胞收缩,肾小球膜受累滤过面积,三、急性肾功能衰竭时的发病过程及 功能代谢变化,少尿期 移行期 多尿期 恢复期,少尿型,(一) 少尿期 1.尿变化 (1)少尿(400ml/d)或无尿(100ml/d) (2)低比重尿 1.0101.020 (3)尿钠高 (4)血尿、蛋白尿、管型尿,两种急性肾衰少尿期尿液变化比较,(一) 少尿期 2.水中毒 水潴留、低钠血症、细胞水肿 3.高钾血症 尿量，尿排钾 组织损伤分解代谢 ，细胞内钾释放 酸中毒使钾从细胞内转移至细胞外 低钠血症，远曲小管钾钠交换 输库存血或食含钾高的食物,三、急性肾功能衰竭时的功能代谢变化,4.代谢性酸中毒,5.氮质血症(azotemia ),体内氮源性代谢产物不能排出 血中非蛋白氮含量增高 正常人血清尿素氮：1015 肾功能衰竭时，由于GFR 降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质 血症。,(二)移行期,尿量400ml/d 肾小管上皮细胞开始修复再生 肾功能开始恢复，机体内环境严重紊乱仍存在,(三) 多尿期,尿量=3000ml/d 机制： 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复 浓缩功能尚未恢复 肾小管阻塞解除 渗透性利尿 可出现脱水、低钠,(四) 恢复期,肾小管上皮修复，肾功恢复 机体内环境基本恢复稳定 肾功能恢复需要半年到一年时间 尿量逐渐恢复正常 非蛋白氮 水、电解质和酸碱平衡紊乱纠正,非少尿型急性肾功能衰竭,特点:,无明显少尿(尿浓缩功能障碍) 尿比重低 尿钠含量低 氮质血症(GFR减少) 多无高钾血症(尿量不少) 机制：髓袢升枝粗段对Nacl重吸收髓质高渗区不能形成。,四、急性肾功能衰竭防治的病生基础,1积极治疗原发病或控制致病因素 2纠正内环境紊乱 严格控制入液量 处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症 透析疗法 3抗感染和营养支持 4针对发生机制用药,第三节 慢性肾功能衰竭,各种慢性肾脏疾病引起肾单位慢性进行性、不可逆性破坏，以致残存肾单位不足以充分排出代谢废物和维持内环境恒定，导致代谢废物和毒物在体内积聚，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍，并伴有一系列临床症状的病理过程，被称为慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF ）。 尿毒症为结局,一、慢性肾功能衰竭的病因,肾疾病： 慢性肾小球肾炎 继发性肾病:糖尿病肾病，高血压性肾损害，狼疮 性肾炎，过敏性紫癜肾炎 尿路慢性阻塞 全身性疾病： 高血压，糖尿病,25 50 75 100,内生肌酐清除率占正常值的%,临 床 表 现,肾功能不全（25%30%）,肾功能衰竭（20%25%）,尿毒症（20%）,无症状期,肾储备功能降低 （30%）,二、慢性肾衰的发展过程,三、慢性肾功能衰竭的发病机制,（一）原发病的作用 1炎症反应 2缺血 3. 免疫反应 4尿路梗阻 5. 大分子沉积,（二）继发性进行性肾小球硬化,健存肾单位学说 慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单位(intact nephron)。,肾脏病变,肾单位破坏,健存肾单位血流增加,肾小球毛细血管血压,内皮损伤 基膜通透性,蛋白质滤出增加,肾小管沉积,生长因子,肾小球硬化,内皮损伤,血小板聚集，微血栓形成,“肾小球过度滤过假说”,1.健存肾单位血流动力学的改变,2.系膜细胞增殖和细胞外基质产生增多,系膜细胞增殖 细胞外基质产生增多 肾小球纤维化、硬化,（三）肾小管-间质损伤,1慢性炎症 ：单核巨噬细胞侵润 2慢性缺氧 ：肾小管间质损伤 3肾小管高代谢 ：代谢亢进 耗氧量增加 氧自由基生成增加,加重CRF进展的因素：蛋白尿、高血压、高脂血症等,四、慢性肾功能衰竭的功能代谢变化,（一）尿的变化 （二）氮质血症 （三）水、电解质和酸碱平衡紊乱 （四）肾性骨营养不良 （五）肾性高血压 （六）出血倾向 （七）肾性贫血,四、慢性肾功能衰竭时的功能代谢变化,(一) 尿的变化 尿量 尿比重和渗透压 尿液成分,1. 尿量,2. 尿比重和渗透压,早期,尿浓缩功能障碍 稀释功能正常,低渗尿 低比重尿,尿浓缩、稀释功能均丧失,等渗尿,晚期,3. 尿液成分,蛋白尿 血尿 脓尿 管型,尿比重固定在1.0081.012,3.血浆尿酸氮,(二) 氮质血症,1.血浆尿素氮（BUN）,根据BUN值判断肾功能变化时，应考虑尿素负荷的影响。,2.血浆肌酐,肌酐清除率=尿中肌酐浓度每分钟尿量/血浆 肌酐浓度,反映肾小球滤过率，代表仍具有功能的肾单位数目。,2. 钠代谢障碍,“失盐性肾”，尿钠含量高。机制:,健存肾单位原尿流速加快，重吸收 尿中溶质，渗透性利尿 甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收,(三) 水、电解质和酸碱平衡紊乱 1.水代谢障碍 水摄入增加 水潴留 限制水的摄入 脱水,3. 钾代谢障碍,低钾血症,摄食不足 呕吐、腹泻 长期应用利尿剂,高钾血症,晚期尿量减少 长期应用利尿剂 酸中毒 感染分解代谢增强 溶血 含钾饮食或药物摄入过多,4. 钙磷代谢障碍,机制： GFR ,酸性产物滤过 PTH抑制CA 肾小管产NH3 ，排H+障碍,5.代谢性酸中毒,（四）肾性骨营养不良,慢性肾功能衰竭时，由于钙磷和VitD代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进、慢性酸中毒和铝积聚等所引起的骨病，称肾性骨营养不良。,正常钙磷代谢,1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进,GFR轻度肾排磷血磷暂时性 为保持血中Ca2+P乘积常数 血Ca2+刺激甲状旁腺分泌PTH抑制近曲小管重吸收磷尿磷血磷降至正常水平,（1）血磷升高,早期（GFR30ml/min）血磷并不明显升高,（四）肾性骨营养不良,慢性肾衰晚期：血磷,3）CRF晚期血中毒物潴留损伤胃肠黏膜钙吸收,（2）血钙,1）血磷 Ca2+P乘积常数不变血钙,2）血磷磷酸根从肠道排出，与食物中钙 结合成磷酸钙钙吸收,PTH骨溶解、骨质脱钙骨软化、骨质疏松、佝偻病,Ca2+P乘积70转移性钙化（骨质硬化、软组织钙盐沉积）,1.钙和磷代谢障碍、继发性甲状旁腺功能亢进,2.VitD代谢障碍 CRF时，肾单位受损，1,25-(OH)2-D3形成 骨盐沉着障碍、骨质软化 抑制肠吸收钙血钙PTH 成骨细胞合成较多的纤维组织，沉积在 骨髓腔中纤维性骨炎；溶骨作用骨 质软化,（四）肾性骨营养不良,3.酸中毒 H+骨盐溶解进行缓冲骨质脱钙 干扰1,25-(OH)2-D3合成 干扰肠吸收钙磷 佝瘘病、骨质软化等骨营养不良症状 4.铝积聚 铝可以直接抑制骨盐沉着， 骨软化 抑制成骨细胞功能,（四）肾性骨营养不良,肾性骨营养不良发生机制,CRF,酸中毒,骨质脱钙,铝积聚,抑制骨盐沉积,(五) 肾性高血压,(1) 钠水潴留：肾排钠水功能降低 (2) 肾素分泌增多：RASS活性增高 (3) 肾脏降压物质生成减少 ,肾脏疾病,（六）出血倾向,出血是因为血小板质的变化，而非数量减少所引起。 毒性物质抑制血小板功能 血小板功能障碍表现： 抑制血小板第3因子释放， 凝血酶原激活物 血小板粘着和聚集功能，出血时间延长。,（七）肾性贫血,发生机制：促红细胞生成素减少 血中毒性物质蓄积 抑制血小板功能出血 红细胞破坏增多 造血原料减少,第三节 尿毒症,尿毒症的概念,急、慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段，内源性毒性物质在体内潴留，引起一系列自体中毒症状。,尿毒症毒素的种类和作用 PTH 胍类化合物 尿素 多胺 中分子物质 其