,课前阅读,讲述内容,肾脏的生理及其功能 急性肾衰竭 慢性肾衰竭 尿毒症,肾脏的生理及其功能,1 肾脏的生理,一 肾脏的生理及其功能,排泄废物、毒物 调节水电平衡 调节酸碱平衡 调节血压 分泌肾素(renin)、促红素(EPO)、前列腺素(PGs)、活化VitD3 灭活PTH和胃泌素,2 维持机体内环境稳定,讲述内容,肾脏的生理功能 急性肾衰竭 慢性肾衰竭 尿毒症,急性肾衰竭 (acute renal failure, ARF),概念 (concept): 各种病因引起双侧肾脏泌尿功能急剧降低，导致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。,肾前性 (prerenal) 肾性 (intrarenal) 肾后性 (postrenal),acute renal failure 病因与分类,中心环节：,acute renal failure 发病机制-中心环节,血液,入球小动脉,肾小球毛细血管血压,囊内压,血浆胶体渗透压,肾小球有效滤过压 = 肾小球毛细血管血压 - (血浆胶体渗透压+肾小囊内压),出球小动脉,滤过系数 Kf,GFR = 滤过系数肾小球有效滤过压,滤过膜的面积,滤过膜的通透性,肾血流量急剧减少 肾内血流重分布,acute renal failure 发病机制-肾血流动力学异常,急性肾小球肾炎，狼疮性肾炎、血管炎及血栓性微血管病等引起的肾小球损伤。,acute renal failure 发病机制-肾小球的损伤,肾小管阻塞 原尿返漏,acute renal failure 发病机制-肾小管的损伤,少见，5%以下 肾小囊内压增高，有效滤过压下降，GFR降低,acute renal failure 发病机制-尿道梗阻,肾小球有效滤过压 = 肾小球毛细血管血压 - (血浆胶体渗透压+肾小囊内压 ),acute renal failure 发病机制-小结,每种具体的病因引起的ARF涉及到一项或者多项机制,acute renal failure 发病机制-病例1-失血性休克,acute renal failure 发病机制-病例1-失血性休克,acute renal failure 发病机制-病例2-挤压综合征,挤压综合症(crush syndrome)： 在四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，在挤压解除后出现的，临床以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾功能衰竭。此为广泛性软组织挫伤的伤者晚发性死亡的常见原因。,acute renal failure 发病机制-病例2-挤压综合征,acute renal failure 临床表现,少尿型 非少尿型,肾性急性肾衰竭,少尿期 多尿期 恢复期,acute renal failure 临床表现-少尿型ARF-少尿期,少尿或无尿，尿成分改变 水中毒 氮质血症 高钾血症 代谢性酸中毒 平均持续714天，时间越长，预后越差。,acute renal failure 临床表现-少尿型ARF-多尿期,少尿期后，尿量增加到 400 mL/d 以上，可达 35 L/d 肾血流量和GFR逐渐恢复 肾小管上皮新生，但钠水重吸收功能依然低下 间质水肿消退，肾小管阻塞解除 代谢产物滤出，渗透性利尿 多尿期持续时间约2周，可转入恢复期,acute renal failure 临床表现-少尿型ARF-恢复期,尿量恢复到正常 非蛋白氮含量下降 水、电解质和酸碱平衡紊乱得到纠正 肾小管功能恢复需要数月甚至更长，少数患者转变为慢性肾衰竭,acute renal failure 临床表现,少尿型 非少尿型,肾性急性肾衰竭,少尿期 多尿期 恢复期,acute renal failure 临床表现-非少尿型ARF,少尿不明显，1280 mL/d 左右 尿渗透压和相对密度较低 尿钠高 尿中细胞和管型少 GFR降低，出现氮质血症和代酸，部分患者有高钾血症 肾小管损伤程度低，预后较好 但若不及时治疗，可转化为少尿型,acute renal failure 治疗原则,预防 对症治疗 血液透析,讲述内容,肾脏的生理功能 急性肾衰竭 慢性肾衰竭 尿毒症,慢性肾衰竭 (chronic renal failure, CRF),概念 (concept): 各种慢性肾脏疾病引起肾单位进行性、不可逆破坏，使残存的有功能的肾单位越来越少，以致不能充分排除代谢废物及维持内环境稳定，出现代谢废物和毒物在体内潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能障碍，由此引起一系列临床症状。,chronic renal failure 病因,凡是能引起肾实质慢性破坏的疾患均能导致慢性肾衰竭 肾小球疾病 慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、系统性红斑狼疮 肾小管间质疾病 慢性肾盂肾炎、尿酸性肾病、多囊肾、肾结核、放射性肾炎 肾血管疾病 高血压性肾小动脉硬化、结节性动脉周围炎 尿路慢性梗阻 肿瘤、前列腺肥大、尿路结石,chronic renal failure 病因,尿路梗阻,慢性肾盂肾炎,多囊肾,chronic renal failure 发病过程,失 代 偿 期,chronic renal failure 发病机制-健存肾单位进行性减少,受损肾单位,健存肾单位,慢性肾脏疾患,肾小球滤过,肾小管吸收,分泌,肾单位肥大硬化,受损肾单位,健存肾单位,chronic renal failure 发病机制-健存肾单位进行性减少,chronic renal failure 发病机制-肾小管-间质损伤,主要病理改变 肾小管肥大或萎缩 间质炎症和纤维化 肾小管管腔细胞增生，堵塞管腔 机制 尿蛋白 炎症介质 补体成分 细胞因子 肾小管-间质病变程度是反映肾功能下降程度和判断其预后的决定性因素。,chronic renal failure 发病机制-矫枉失衡(trade-off),机体为了矫正某些内环境紊乱而引起新的内环境失衡。,GFR降低,血钙降低,分泌甲状旁腺素(PTH),抑制磷的重吸收,血磷维持正常,肾排磷减少 高磷血症,矫枉,chronic renal failure 功能代谢变化,泌尿功能障碍 氮质血症 水、电解质和酸碱平衡紊乱 肾性高血压 肾性贫血与出血倾向 肾性骨营养不良,讲述内容,肾脏的生理功能 急性肾衰竭 慢性肾衰竭 尿毒症,尿毒症 (uremia),概念 (concept): 急、慢性肾衰竭发展到严重阶段，除存在水、电解质、酸碱平衡紊乱及内分泌功能失调外，还有代谢产物和内源性毒物在体内蓄积，从而引起一系列自体中毒症状，称为尿毒症。,uremia 尿毒症-功能代谢变化,尿毒症毒素(uremia toxin) PTH 胍类化合物 尿素 胺类 晚期糖基化终末产物 酚类,uremia 尿毒症-功能代谢变化,全身浮肿的尿毒症患者,uremia 尿毒症-防治原则,防治原发病 防止肾过度负荷 透析疗法 肾移植,腹透原理,uremia 尿毒症-防治原则-透析疗法,uremia 尿毒症-防治原则-透析疗法,血透原理,uremia 尿毒症-防治原则-肾移植,肾移植原理,输尿管,母亲为患尿毒症的女儿献肾,一位母亲为患尿毒症的儿子献出的刚从自己身体取出来的肾,uremia 尿毒症-防治原则-肾移植,THE END,肾血流量的自身调节 于在体肾脏、去神经肾脏、离体灌注的肾脏及移植的肾脏上，应用灌流方法将肾动脉中的压力由 20 mmHg 提高到 80mm Hg，肾脏的血流量随着肾动脉压的升高而成比例增加；当灌流压在 80180 mm Hg范围内变动时，肾血流量保持不变。这种现象称为肾血流量的自身调节。,肾血流量急剧减少,肾灌注压降低 动脉血压低于 80 mmHg 时，肾血流显著减少， GFR降低 肾血管收缩 肾小动脉收缩，肾血流量减少 入球小动脉收缩，有效滤过压下降 肾血管阻塞 肾血管内皮细胞肿胀 血管内微血栓形成,肾皮质缺血 皮质肾单位对儿茶酚胺敏感，肾素含量高。入球小动脉收缩，GFR降低。 肾髓质充血,肾内血流重分布,ATN 病理改变,肾小管阻塞,原尿返漏,血管,acute renal failure 病因与分类,原因：肾以下的尿路梗阻 结石、炎症、肿瘤 前列腺肥大 特点：早期属功能性损伤 晚期出现器质性损害,肾后性急性肾衰竭,acute renal failure 临床表现-少尿型ARF-少尿期,少尿或无尿，尿成分改变 少尿(oliguria) 尿量 40 mmol/L 尿渗透压降低 尿渗透压 400 mOsm/L 尿相对密度降低 尿相对密度 1.015 尿中出现管型、蛋白质和多种细胞,epithelial cast,granular cast,RBC cast,WBC cast,acute renal failure 临床表现-少尿型ARF-少尿期,水中毒 肾排水减少 内生水增多 输液过量过快,acute renal failure 临床表现-少尿型ARF-少尿期,下肢水肿,肾病面容,acute renal failure 临床表现-少尿型ARF-少尿期,氮质血症 血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮含量显著增高，称为氮质血症(azotemia)。 GFR降低，非蛋白氮排出减少 蛋白质分解代谢增强，非蛋白氮产生增多,acute renal failure 临床表现-少尿型ARF-少尿期,acute renal failure 临床表现-少尿型ARF-少尿期,高钾血症 肾排钾减少 组织损伤和分解代谢增强，钾释放到细胞外 酸中毒，细胞内的钾转移到细胞外 输入库存血摄取高钾的食物和药物,acute renal failure 临床表现-少尿型ARF-少尿期,代谢性酸中毒 肾小管分泌H+和NH3的能力下降，碳酸氢盐重吸收减少GFR降低，酸性代谢产物蓄积 分解代谢增强，体内固定酸产生增多,chronic renal failure 功能代谢变化-泌尿功能障碍,尿量的变化 夜尿(nocturia) 多尿(polyuria) 成人 2000mL/d 少尿 晚期 尿渗透压的变化 低渗尿 相对密度1.020 CRF早期 肾浓缩功能障碍 等渗尿 相对密度 1.0081.012 CRF晚期 肾浓缩稀释功能均障碍 尿成分变化 蛋白尿 与肾小管上皮受损互为因果 血尿、脓尿,正常尿,低渗尿,等渗尿,chronic renal failure 功能代谢变化-氮质血症,血中非蛋白氮增高：尿素、尿酸、肌酐 etc. 4g / L 内生肌酐清除率降低,内生肌酐清除率(endogenous creatinine clearance rate, Ccr)是较早反映肾小球滤过功能的敏感指标。 eg: 多数急性肾小球肾炎内生肌酐清除率低于正常值的80，但血清尿素氮、肌酐仍在正常范围。,chronic renal failure 功能代谢变化-水、电解质紊乱,水钠代谢障碍 钾代谢障碍 早期：正常(多尿、代偿) 、低钾 晚期：高钾血症,水中毒 低钠血症 脱水 钠潴留,chronic renal failure 功能代谢变化-水、电解质紊乱,钙、磷代谢障碍 高血磷 血清磷 1.6mmol/L GFR降低，排磷减少 PTH的溶骨活性，骨骼磷酸盐释放 摄入过多 低血钙 血清钙 2.25 mmol/L 肠道吸收钙减少 (血磷增高，降钙素的分泌，1,25-(OH)2D3减少) 镁代谢障碍 高镁血症,chronic renal failure 功能代谢变化-酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒,早期 肾小管泌H+减少 HCO3-重新收减少 血Cl-增高 晚期 固定酸在体内蓄积 分解代谢增强 血Cl-正常,chronic renal failure 功能代谢变化-肾性高血压,chronic renal failure 功能代谢变化-肾性骨营养不良,chronic renal failure 功能代谢变化