踝关节影像诊断,踝关节解剖概述,踝关节：全身第三大持重关节 组成：榫眼状关节，由胫骨下端和内、外踝构成的踝穴及距骨体共同组成。 包括：骨、韧带、肌腱、软骨、滑膜等结构,踝关节解剖,外侧韧带,踝关节解剖,内侧韧带,踝关节解剖,后面观,踝关节解剖,踝关节肌腱 外侧：腓骨长肌腱、腓骨短肌腱 内侧：胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、胟长屈肌腱 前方：胫骨前肌腱、趾长伸肌腱、胟长伸肌腱和第三腓骨肌腱 后方：跟腱,踝关节的支持结构包括关节囊、内侧和外侧韧带以及骨间韧带。 内侧三角韧带顶端附着于内踝。分为表层和深层纤维，并呈扇形向远端延伸，向前止于足舟骨粗隆，其余的纤维止于载距突和距骨。 外侧韧带复合体包括三条韧带。距腓前韧带最薄弱，容易损伤。距腓后韧带比距腓前韧带强壮，自外踝后方横行或水平走行。跟腓韧带自外踝几乎垂直走行延伸至跟骨外侧面。,踝关节解剖,影像学检查方法,X光平片及关节造影 CT CT关节造影 常规MRI MR直接关节造影及MR间接关节造影,关节造影常用来诊断有无韧带撕裂和关节软骨缺损，但为有创检查 对于跗骨联合体和支持性的创伤，CT能显示距跟关节、跗骨之间的横向关节和踝关节胫距部的解剖 MRI能够较好地显示复杂的软组织解剖，是唯一能够直接显示透明关节软骨的图像,韧 带 显 示 技 术 要 点,T1WI及PDW能清晰显示踝关节解剖，T2WI及SPAIR对显示病变有更大的帮助。 横断面及冠状面能够显示大多数的韧带，应首先考虑行横断面和冠状面扫描，矢状面作为适当的补充,不同可疑韧带损伤的韧带选择最佳扫描层面： 距腓前韧带：以20斜断面效果最佳 跟腓韧带：以-15斜断面效果最佳,正常踝关节韧带MR表现,内、外侧韧带在所有序列中均表现为条或带状低信号改变 由于韧带间脂肪信号的镶嵌，韧带在MRI上常表现为纤维条索样改变,SPAIR,T2WI,踝关节韧带损伤MR表现,直接征象 韧带形态学上改变：韧带走行、宽厚度异常；韧带边缘不光整；韧带连续性部分或完全中断 韧带信号异常改变 辅助征象 韧带周围结构改变：脂肪间隙及关节腔异常变化 其他邻近组织或结构的异常改变，包括：骨、软骨损伤、肌腱损伤、关节腔积液等,距腓前韧带撕裂,病因病理机制： 最脆弱的外侧韧带，也最先断裂 内翻内旋伴跖屈 距腓前韧带撕裂致内旋受限 并发症：前踝撞击综合征 临床表现为前外踝疼痛，活动受限,正常距腓前韧带,距腓前韧带（红箭）连续性和张力尚可，但是韧带显著增粗，关节镜下发现主要为瘢痕组织,距腓前韧带完全撕裂，残端（蓝箭）增粗，前外间隙见大量积液,距腓前韧带部分撕裂合并骨性关节炎,正常,距腓后韧带,三角韧带,正常,损伤、部分撕裂,部分撕裂,正常,跟腓韧带,肌腱损伤的MRI表现,肌腱损伤,肌腱完整伴滑膜炎,I级撕裂,腓长肌腱撕裂,级撕裂,级撕裂,腓骨长肌腱撕裂,部分撕裂,完全撕裂,胫前、胫后肌腱撕裂,病因病理机制： 好发于中年人，胫骨前肌腱多见于登上运动员。 类风湿性关节炎、有副舟骨患者好发。 足踝运动障碍、疼痛。胫骨前肌腱病变可出现块样征。 胫骨后肌腱是维持足弓的重要力量，撕裂后易出现扁足。,胫前、胫后肌腱撕裂,MR表现： 胫骨前肌腱较少发生撕裂，一旦发生，多为全肌腱损伤 胫骨后肌腱出现横截撕裂或纵行撕裂 肌腱增粗，原本椭圆形的肌腱横断面变成圆形 可为横向或纵向撕裂；完全或部分撕裂 相应的腱鞘积液和鞘膜增厚 邻近关节见骨关节炎表现,胫前肌腱撕裂,T1WI,T2WI,跟腱断裂,病因病理机制： 有体育运动史，对抗收缩力的足被动背屈（小腿三头肌群） 常位于跟骨上方26cm处发生断裂 类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、糖尿病和痛风 急性断裂：易患因素包括慢性跟腱炎和部分撕裂,跟腱断裂,MR表现：（信号+形态） 正常跟腱呈均匀低信号 脂肪抑制T2WI图像上，跟腱内部或跟腱周围软组织出血或水肿表现为信号增高，跟腱断裂/撕裂表现为跟腱连续性中断或不伴波浪状回缩 跟腱近端回缩，跟腱边缘磨损，呈螺旋状形态 撕裂处增粗的近端与远端之间可见疏松的连接,跟腱变性,冠状位STIR,横断位STIR,跟腱断裂,TIWI,STIR,跟腱完全断裂,T1WI,STIR,踝创伤性关节炎,关节扭伤或涉及关节面之骨折。关节内的粘连、滑膜增厚、软骨损坏以及异物存留等，均能影响关节功能而继发退行性骨关节病。 临床上均有关节外伤史，急性期可表现为关节囊肿胀和关节间隙增宽。慢性期可表现为关节间隙变窄，骨端骨质增生。 骨折涉及关节面或骨骺分离者则因骨痂增生、错位愈合和骨端生长发育异常而畸形，关节内可出现钙化和骨化游离体。,距骨骨软骨损伤,病因病理机制： 距骨骨软骨损伤（OLT）是经软骨的骨折、骨软骨骨折、剥离性骨软骨炎和距骨穹窿骨折的通称。 直接创伤或反复微创 骨坏死过程导致软骨下骨折和塌陷 累及关节软骨和软骨下骨内侧（60%）和外侧（40%）,距骨骨软骨损伤,MR表现： MRI矢状面显示病变位于距骨圆顶最上缘，冠状面位于内侧角和外侧角。 四期： 期：软骨下骨小梁压缩 期：软骨下囊肿 期：不完全性碎片分离 期：无移位的碎片周围可见液体 期：碎片移位,距骨骨软骨损伤,T1WI,STIR,距骨骨软骨损伤,跟腱滑囊炎,足在中立位且轻度跖屈时的矢状面和横断面T2WI是显示滑囊炎和跟腱病变的理想检查方位。 MR I易于显示滑囊、跟腱和邻近骨改变 当有跟腱前滑囊炎存在时，T2WI上正常跟腱前脂肪消失。 合并骨质侵蚀和跟骨后上方骨刺,跟腱滑囊炎,跟腱附着点附近有跟后滑囊和皮下滑囊,三角籽骨综合征并跟腱滑囊积液,足底腱膜炎,慢性潜在发展的病变，是引起足跟疼痛的最常见病因。 长时间跖屈和足跟部反复轻微创伤导致腱膜的退变和炎症。 最常见的MRI表现： 腱膜周围的浅层和深层在T2WI上弥漫性高信号； 足底腱膜附着处的跟骨骨髓水肿； 在STIR图像上足底腱膜内可见高信号,足底腱膜炎,T1WI,STIR,足底腱膜炎,T1WI,STIR,跗骨管综合征,基本解剖 跗骨管和跗骨窦：位于距下关节后方和跟距舟关节前方之间的锥形结构，起外侧开口较大 跗骨管内容：脂肪、神经和韧带（内侧韧带、距跟骨间韧带和距骨颈韧带以及跗骨管韧带）,跗骨管解剖结构,跗骨管及跗骨窦结构（虚线），其与跟骨轴（白线）夹角约45,跗骨管综合征,跗骨管综合征是胫后神经通过跗骨管时因遭受卡压所致的神经病变。 病因：肌腱囊肿、水肿、滑膜增生、跗骨融合、先天或获得性骨和肌肉软组织异常 临床表现：疼痛感觉异常和胫后神经所支配的肌肉运动功能下降 静脉扩张是神经受压最常见的病因和手术指征。,跗骨管综合征,跗骨管综合征伴发的多个高信号的曲张静脉（箭头）,跗骨窦综合征,病因病理机制： 跗骨窦位于跟距关节间，呈圆锥形，其内有神经、血管、韧带、脂肪 外伤、变形、占位、炎症、感染、关节不稳定等各种原因压迫或刺激神经则为跗骨窦综合征 70%的病例有外伤史，30%有足踝慢性关节炎病史 60%患者的MRI上，可以显示异常跗骨窦和跗管,跗骨窦综合征,MR表现： 跗骨窦韧带撕裂，窦内结构模糊 跗骨窦韧带纤维化（在T1WI和T2WI图像上呈低信号） 滑膜炎、液体和韧带扭伤（T1WI低信号；T2WI高信号） 在距下关节后面前、后微隐窝处的液性信号（T1WI低信号；T2WI高信号） 常见到踝外侧韧带撕裂，外踝肿胀,跗骨窦综合征,T1WI,T2WI,MR关节造影,三角籽骨综合征,病因病理机制： 多见于经常跖屈的患者，如芭蕾舞演员、登山运动员、足球运动员 三角籽骨位于距骨后缘 足强制性跖屈导致胫骨后下缘或跟骨上缘撞击 三角籽骨、距骨后三角、周围软组织、肌腱损伤（后踝撞击综合征） 临床表现为后踝疼痛，活动受限,三角籽骨综合征,MR表现： 三角籽骨或距骨后三角结构模糊和变形，T1WI信号降低， T2WI信号升高 周围脂肪水肿 屈踇趾长肌腱信号升高，见鞘膜积液 胫骨后下跟骨上缘骨结构形态变化和信号异常。 三角籽骨和距骨退行性囊变,三角籽骨综合征并跟腱滑囊积液,三角籽骨综合征,距骨缺血坏死,距骨体的缺血性坏死多见于距骨的颈部骨折伴距下关节的撕裂。距骨主要的血供来自跗骨管动脉及胫后动脉的分支，在跗骨窦底部形成一个丰富血管网，供应距骨体。 MRI检查可早期发现坏死病灶，表现为T1WI上呈局灶性小低信号灶，充血或骨髓水肿在T1WI上表现为低信号，在脂肪抑制T2WI上表现为高信号。 早期缺血坏死无明显的边界，一般在12个月内部分缓解，遗留下一个持久的明显坏死灶。,跟骨慢性骨脓肿,慢性局限性骨脓肿通常是由于感染细菌毒力低而机体抵抗力较强，使化脓性骨髓炎局限在松质骨内，脓腔内脓液可逐步为肉芽组织所替代 X线上主要表现为类圆形密度较低的骨质破坏区，边界清楚，边缘整齐，可见硬化带。 MRI：T1WI上为低信号，T2WI上为高信号。脓肿壁在T1WI为中高信号，增强后有明显强化。病灶周围的强化带呈T1W及T2W低信号带。,撞击综合征,一种由复杂创伤所造成的疼痛状态，以慢性、进行性疼痛、肿胀和活动受限为特征的综合性病变 可能与骨骼或软组织异常有关 后踝撞击综合征与三角籽骨综合征有关 前踝撞击综合征与胫骨、距骨骨质改变或软组织异常软组织异常有关,前踝撞击-鸟嘴样骨刺,前外踝-外侧沟内异常软组织或 （和）前胫腓韧带（AITFL）异常肥厚,前内踝-半月板样损伤或（和）胫 距前韧带异常增厚,病理解剖基础,前踝撞击,发生机制 牵引学说：反复过度跖屈，前关节囊附着处张力增加，引起局部牵引性骨赘形成 损伤修复学说：踝关节跖屈时产生的压力反复作用于踝关节引起局部软骨损伤、骨小梁骨折和骨膜出血，最终都以骨性增生形式愈合,前踝撞击,特征:鸟嘴样骨刺 骨刺位置：踝关节囊内胫骨关节面前缘及与之相对应的距骨颈部距骨关节面（kissing lesion） 随着反复强力背屈时相互接近并撞击， 骨嵴越来越大， 撞击越加明显,病理解剖基础,前踝撞击,度：滑膜撞击，X线片显示有炎性反应，骨刺大小为3mm； 度：骨软骨反应性骨赘3mm； 度：严重的外生骨赘，可伴有或不伴有碎裂, 在距骨背侧可见继发性骨赘，常伴有骨赘的碎裂； 度：距骨和胫骨关节骨性关节炎改变。,前踝撞击综合征,前踝撞击,T1WI FS C+,前外踝撞击,前胫腓韧带（AITFL）异常肥厚,踝关节外侧沟内异常软组织,病理解剖基础,前外踝撞击,T1WI FS C+,前外踝撞击,前外踝撞击,T1WI,异常增厚的AITFL,前内踝撞击,病理解剖基础,半月板样损伤或（和）胫距前韧带异常增厚,前内踝撞击,T1WI FS C+,前内踝撞击,前内踝疤痕组织及增生滑膜,后踝撞击综合征,后踝撞击综合征,Mortons神经瘤,跖骨头挤压趾神经所引起的跖部疼痛症，又可称为跖骨痛，多发生在第二、三或三、四趾蹼间 临床上表现为足底相当于第二、三、四跖骨头跖面痛和感觉异常，长久站立、行走和劳累之后跖骨头部疼痛明显，通常不能扪及肿块， MRI：T1WI和T2WI上可见一个低到中等信号的肿块从病变的跖骨头突起。脂肪抑制增强扫描是最敏感的方法。,腱鞘巨细胞瘤,是一种起源于腱鞘和关节滑膜层的良性病变，以女性居多。根据其部位及表现形式不同，可分为局限性和弥漫性两种。局限性多见于手足小关节。 传统X线主要表现为软组织肿块，部分伴邻近骨质的压迫侵蚀改变 在MRI上多表现为紧贴腱鞘生长的异常信号，边界清楚，T1WI上与骨骼肌信号相仿,T2WI上信号可以不均匀，这可能是由于含铁血黄素的存在、囊变以及出血所致。,谢谢！,