CRRT上下机的操作流程与护理,病人血管导管的评估,按无菌操作规程消毒深静脉插管 用5ml注射器抽出A管腔内残留的肝素水2ml，打到无菌纱布上，看看有没有血凝块 用20ml空注射器抽出A管腔回血（3秒钟之内抽20ml血没阻力说明A管通畅）再将血液注回体内 用20ml注射器推10ml盐水将A端血液冲干净 用同样的方法将V端管腔准备好,了解病情,原发病 生命体征：血压、呼吸、心率、体温 血凝指标 生化指标：肝肾功能、电解质、血气 容量指标：出入水量、CVP,需明确的事项,治疗模式 稀释法 置换液配方 抗凝剂 治疗时间 平衡要求（超滤）,肝素盐水 NS 3000ml 肝素 300mg (用于预冲管路和滤器）,准备一袋肝素盐水和一袋置换液用于机器预冲,置换液根据患者的病 情和医生开具的医嘱 进行配置 注意无菌原则,四、自检及预冲 -预充,以CVVH治疗模式为例,注意在屏幕右上角的第二行是运行状态提示 要解决问题首先要知道机器在做什么? 整个冲洗阶段血路管冲洗用生理盐水需要1600 ml2000ml 预冲透析/置换管路液体约需要1000ml 注意：确认预冲前一定要检查所有压力保护罩安装是否良好,自检及预冲 -需要关注的,AD自检(Air detector test) AD状态变化：有空气 无空气(气过水的探测） 置换液管子的空气测试： 置换液泵启动4秒后，置换液才流至空气探测器(AD)处。如报警则可能是置换液（透析液）管路不够畅通，或管路已经有液体。 如果报警AD自检失败 处理步骤：1、按“AQ”消音， 2、打开AD取出管路, 3、按“AQ”复位即灯灭， 4、灯灭同时数4秒， 5、将置换液管路装入AD中。 如果还不能正常，请用干纱布清洁传感器，或用酒精擦拭管路。,自检及预冲 -预冲自检过程,PD2压力高报警 检查：1 废液管上有夹子没打开 2 废液泵泵管装错方向 3 废液管子打折 注意：做PEX时尤其要重点检查废液管，一旦出错， 易造成血浆分离器出现破膜现象。 血浆分离器最大TMP100mmHg,自检及预冲 -预冲自检过程,严密观察生命体征,密切监测 及时发现 及时处理 疗效观察,常规观察与护理,观察、记录神志、生命体征、CVP、A.V压力.跨膜压等。 保持管路通畅：妥善固定导管和血液管路，防止滑脱、扭曲、污染、漏血等，并在可视范围；观察血液管路、滤器有无覆盖层、颜色是否有变化，保持穿刺肢体的良好体位，保证充足的血流量。(常巡视） 当我们使用枸橼酸抗凝时，要确保动脉端的三通的紧密性紧密,五：结束治疗时机,何时结束治疗？ 目标完成：时间/脱水量 选择“结束治疗” 通路、滤器内严重覆盖层/凝血，压力增高频繁报警：需立即结束治,结束治疗,使用20ml盐水注射器分别冲净留置管各腔内残留血液, 再使用20注射器抽取氯化钠18ml加肝素2ml分别注入留置管A . V端内. 最后以无菌肝素帽旋紧A . V端口,以无菌纱布包裹备用 （必要时更换血滤置管处贴膜） 嘱病人置管处肢体避免剧烈活动.,整理并完善好护理记录,上机的时间、患者生命体征的记录 上机过程中突发情况 根据监测电解质的结果，调整抗凝剂的量 各压力值的监测 准确记录患者的脱水量，抗凝剂及相关数据观察、护理,四:预防感染,严格病室和医疗用品的消毒制度，防止医源性感染的发生。 开管、封管严格执行无菌技术操作，尽量保持整个管路的密闭。 每次更换置换液时应仔细，检查液袋有无破损，液体有无混浊，要认真消毒连接口，减少致热源反应的发生。 导管口局部敷料应保持清洁干燥，每天更换。潮湿、污染时要及时予以换药，注意观察局部有无渗血、渗液、红肿、及全身反应如发热、寒战等。 在CRRT结束后用无菌肝素帽封口，以无菌纱布完全覆盖固定置管口及导管，防止滑脱。,劳而有获-提醒医生开医瞩,切记要及时提醒医生开医嘱， 根据医嘱合理收费,R,heater,枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄糖 酸钙,血液滤过 置换液,枸橼酸钠抗凝核心是体外抗凝体内正常,滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分,STEP 2：常规药品准备： 枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋） 10%葡萄糖酸钙（Ca-GS） 血液滤过置换液,STEP1：枸橼酸钠抗凝准备工作,STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择,液体输液泵、微量泵、两个三通 患者2个小时内的血气分析单,枸橼酸钠抗凝剂产品信息,适应症,规格,有效期,批准文号,体外抗凝血,200ml:8 g,24个月,H20058912,批准文号,四川南格尔生物科技有限公司,浓度4%,枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置换量调整,枸橼酸螯合钙回到体内后会代谢成HCO3-和Ca2+ 每10ml4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml5%碳酸氢钠,STEP3：管路连接及预冲,将枸橼酸钠输液管路连接至血滤管路的动脉端（红色）,管路预冲：通常采用肝素盐水/生理盐水预冲,将10%Ca-GS输液管路连接至血滤管路的静脉端（蓝色）,R,heater,枸橼酸钠,V,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,葡萄 糖酸 钙,STEP4：速度设定-枸橼酸钠速度,血流速度 通常为150-200ml/min,枸橼酸钠泵速(ml/hr) = 1.3 -1.6 x 血流速 (ml/min),葡萄糖酸钙泵速(ml/hr) = 7.7%x 血流速 (ml/min),枸橼酸钠抗凝剂和补钙速度初始设定1,枸橼酸钠抗凝剂速度为血流速度的1.3-1.6倍(单位不同) 葡萄糖酸钙速度为枸橼酸钠抗凝剂速度的6.1% 实际的速度依照血气分析结果进行调整,枸橼酸钠抗凝剂和补钙速度初始设定2,表格数值仅做初始速度设定参考； 枸橼酸钠和补钙速度仍以血气分析结果做调整；,备注：1-RFR(置换液速度)以升/小时为单位； 2-含钙置换液前置换量较大时，可适当增加补钙速度,滤器后补钙前 (管路采血点),STEP5：血气分析-监测游离钙水平,患者外周血 (动静脉血皆可),A点,B点,监测安全性体内,监测抗凝效果体外,游离钙1.00 1.20 mmol/L,游离钙0.20 0.40 mmol/L,血气分析的监测频率,0h,24h,第一个2小时血气分析是调整剂量的基础！ 通常Q4-6h的监测频率较为合理！,STEP6：速度调整-根据血气分析,(低钙血症)患者体内钙离子治疗后比治疗前不下降为补钙基准；,謝謝!,