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儿科查体及普通实验室检查的临床判断,资阳市第一人民医院 儿科 钟晓梅,(一)体格检查的注意事项,1、询问病史 建立良好的关系; 微笑、呼患儿的名字或小名、乳名, 用表扬语言鼓励患儿; 消除紧张心理; 消除或减少恐惧, 取得患儿的信任和合作; 观察患儿的精神状态、对外界的反应及智能情况。,(一)体格检查的注意事项,2、增加患儿的安全感 检查时应尽量让患儿与亲人在一起, 婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查, 检查者顺应患儿的体位。,(一)体格检查的注意事项,3、检查的顺序灵活掌握 要点: (1)容易观察的部位随时查: 四肢、躯干、骨骼、全身浅表淋巴结等; (2)安静时:检查心、肺听诊、心率、呼吸次数 (3)腹部 触诊等易受哭闹影响的项目,一般在患儿开始接受检查时进行; (4)对患儿有刺激而患儿不易接受的部位最后检查,口腔、咽部等, (5)疼痛的部位也应放在最后检查。,(二)检查方法,1、一般状况: 小儿的营养发育情况 神志 表情 对周围事物的反应 皮肤颜色 体位 行走姿势 语言能力等,,(二)检查方法,2一般测量 体温 呼吸 脉搏 血压 身长 体重 头围 胸围,(二)检查方法,(1)体温 腋下测温法:常用,安全、方便,保持510分钟,3637为正常。 口腔测温法:准确、方便,保持3分钟,37为正常,用于神志清楚且配合的6岁以上小儿。 肛门内测温法:测温时间短,准确。36.537.5为正常,1岁以内小儿、不合作的儿 童以及昏迷、休克患儿可采用此方法。,(二)检查方法,(2)呼吸、脉搏 小儿安静时进行。 小儿呼吸:频率可通过听诊或观察腹部起伏, 观察呼吸的节律和深浅。 小儿脉搏:年长儿选择较浅的动脉,如桡动脉来检查, 婴幼儿检查股动脉或通过心脏听诊来对比检测。 要注意脉搏的速率、节律、强弱及紧张度。,(二)检查方法,各年龄小儿呼吸、脉搏(次/分),(二)检查方法,(3)血压 不同年龄小儿血压的正常值可用公式推算: 收缩压: (mmHg)一80十(年龄2); 舒张压应该为收缩压的23。 mmHg与kPa的换算为: mmHg测定值7.5=kPa值。,(二)检查方法,3、皮肤和皮下组织 自然光线、保暖 皮肤的颜色,有无苍白、黄染、发绀、潮红、皮疹、瘀点(斑)、脱屑、色素沉着, 毛发有无异常,触摸皮肤的弹性、皮下组织及脂肪的厚度,有无水肿及水肿的性质。,(二)检查方法,4、淋巴结 大小 数目 活动 质地 有无粘连 有无压痛 颈部、耳后、枕部、腹股沟等部位尤其要认真检查,正常情况下在这些部位可触及单个质软的黄豆大小的淋巴结,活动,无压痛。,(二)检查方法,5.头部 (1)头颅: 大小、形状,头围;前囟大小及紧张度、有无凹陷或隆起;枕秃和颅骨软化、血肿或颅骨缺损等。 (2)面部: 有无特殊面容,眼距宽窄,鼻梁高低,注意双耳位置和形状等。,(二)检查方法,(3)眼、耳、鼻 眼 有无眼睑浮肿、下垂、眼球突出、斜视、结膜充血、眼分泌物、角膜混浊、瞳孔大小、形状、对光反射。 耳 双外耳道有无分泌物、局部红肿及外耳牵拉痛;耳镜检查鼓膜情况。 鼻 观察鼻形,注意有无鼻翼扇动、鼻腔分泌物及通气情况,(二)检查方法,(4)口腔 口唇色泽有无苍白、发绀、干燥、口角糜烂、疱疹。 口腔内颊黏膜、牙龈、硬腭有无充血、溃疡、黏膜斑、鹅口疮,腮腺开口处有无红肿及分泌物,牙齿数目及龋齿数,舌质、 舌苔颜色。 双侧扁桃体:是否肿大,有无充血、分泌物、脓点、伪膜 咽部:有无溃疡、充血、滤泡增生、咽后壁脓肿等情况。,(二)检查方法,6、颈部 颈部: 是否抵抗,有无斜颈、短颈或颈蹼等 畸形; 颈椎活动情况; 甲状腺有无肿大, 气管位置; 颈静脉充盈及搏动情况, 有无颈肌张力增高或弛缓等。,(二)检查方法,7、胸部 (1)胸廓: 佝偻病体征:鸡胸、漏斗胸、肋骨串珠、肋膈沟、肋缘外翻等佝偻病的体征; 胸廓两侧是否对称, 心前区有无隆起, 有无桶状胸, 肋间隙饱满、凹陷、增宽或变窄等。,(二)检查方法,(2)肺 视诊:呼吸频率和节律 呼吸困难 呼吸深浅改变; 吸气性呼吸困难:“三凹征”,即胸骨上窝、肋间隙和剑突下在吸气 时向内凹陷; 呼气性呼吸困难:呼气延长。 触诊:在年幼儿可利用啼哭或说话时进行。 听诊:正常小儿呼吸音较成人响,呈支气管肺泡呼吸 音,应注意听腋下、肩胛间区及肩胛下区有无 异常,因肺炎时这些部位较易听到湿性啰音。 听诊时尽量保持小儿安静,小儿啼哭后深吸气时容易闻及细湿啰音。,(二)检查方法,(3)心脏 视诊:心前区是否隆起,心尖搏动强弱和搏动范围, 正常小儿心尖搏动范围在23cm2之内, 触诊:主要检查心尖搏动的位置及有无震颤,并应注意 出现的部位和性质(收缩期、舒张期或连续性)。 叩诊:叩诊心界可估计心脏大小、形状及其在胸腔的位 置, 听诊:小儿心脏听诊应在安静环境中进行, 小婴儿第一心音与第二心音响度几乎相等,随年龄的增长,心尖部第一心音较第二心音响,而心底部第二心音超过第一心音。 小儿时期肺动脉瓣区第二心音比主动脉瓣区第二心音响 (P2A2),有时可出现吸气性第二心音分裂。,(二)检查方法,各年龄小儿心界,(二)检查方法,8、腹部 视诊: 肠型或肠蠕动波, 新生儿应注意脐部有无分泌物、出血、炎症,脐疝大小。,(二)检查方法,触诊: 检查有无压痛时主要观察小儿表情反应,不能完全依靠小儿回答。 正常婴幼儿肝脏可在肋缘下12cm处扪及,柔软无压痛; 67岁后不应在肋下触及。 小婴儿偶可触及脾脏边缘。 叩诊可采用直接叩诊或间接叩诊法,,(二)检查方法,听诊: 可闻及肠鸣音亢进,如有血管杂音时应注意杂音的性质、强弱及部位。,(二)检查方法,9、脊柱和四肢 畸形、躯干与四肢的比例; 佝偻病体征:“o”形或“X形腿、手镯、脚镯样变、 脊柱侧弯等; 手、足指(趾)有无杵状指、多指(趾)畸形等。,(二)检查方法,10会阴、肛门和外生殖器: 畸形(如先天性无肛、尿道下裂、两性畸形) 肛裂; 女孩有无阴道分泌物、畸形; 男孩有无隐睾、包皮过长、过紧、鞘膜积液和腹股沟疝等。,(二)检查方法,11、神经系统 (1)一般检查: 神志、精神状态、面部表情、反应灵敏度、动作、语言能力、有无异常行为等。,(二)检查方法,(2)神经反射: 新生儿期特有的反射: 吸吮反射、拥抱反射、握持发射 神经反射有其年龄特点: 新生儿和小婴儿期提睾反射、腹壁反射较弱或能引出,跟腱反射亢进,并可出现踝阵挛; 2岁以下的小儿Babinski征可呈阳性,一侧阳 性,另一侧阴性则有临床意义。,1-3月有此反射,4-5月不持续,5月后消失,5月后消失,3-4个月时消失,(二)检查方法,(二)检查方法,(3)脑膜刺激征 颈部有无抵抗 Kernig征是否阳性 Brudzinski征是否阳性 小婴儿Kernig征和Brudzinski征也可阳性。 (屈肌占优势), 解释检查结果的意义时要根据病情、结合年龄特点全面考虑。,(三)儿科普通实验室检查的临床判断,外周血常规检查: 红细胞数和血红蛋白量:新生儿红细胞数和血红蛋白量较高,红细胞数约为(57)1012/L,血红蛋白量约150220g/L。生后6-12小时,因进食较少和不显性失水,红细胞数和血红蛋白量往往比出生时高。由于婴儿生长发育迅速,循环血量迅速增加等因素,红细胞数和血红蛋白逐渐降低,生后2-3个月时最低,称“生理性贫血”,自限性,此后又逐渐增加,到12岁时达成人水平。,(三)儿科普通实验室检查的临床判断,初生时白细胞数为(1520)109/L,生后612小时达(2128)109/L,然后逐渐下降,1周时平均12 109/L。婴儿期白细胞数维持在10 109/L左右,8岁左右接近成人。 出生时中性粒细胞约占0.65,淋巴细胞约占0.3,随着白细胞总数下降,中性粒细胞比例逐渐下降,生后4-6天时两者比例相等,之后中性粒细胞比例逐渐上升,至4-6岁时两者比例又相等。 初生儿外周血中可出现少量幼稚中性粒细胞,数天消失。,(三)儿科普通实验室检查的临床判断,血小板数与成人相似约(150300) 109/L 血容量:小儿血容量交成人多,新生儿血容量约占体重的10%,平均约300ml,儿童约占体重的8-10%,成人血容量约占体重的6-8%。,(三)儿科普通实验室检查的临床判断,血液生化检查: 碱性磷酸酶(正常值:成人 (3-13) 金氏单位; 儿童 (5-28) 金氏单位 )儿童在生理性的骨骼发育期,碱性磷酸酶活力可比正常人高12倍。处于生长期的青少年,以及孕妇和进食脂肪含量高的食物后均可以升高。 心肌酶小儿正常值较成人高,诊断心肌炎时CKMB/CK10%有意义。并与CTnI关联。,(三)儿科普通实验室检查的临床判断,血清磷(Pi)正常值: 成人:0.971.62毫摩/升(3.05.0毫克/分升); 儿童:1.291.94毫摩/升(4.06.0毫克/分升) 增高:见于甲状旁腺功能减退、慢性肾病、维生素D过多症、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、白血病、骨折愈合期等。使用雄激素、合成类激素及某些利尿药物时,血磷也会增高。 减低:见于甲状旁腺功能亢进、维生素D缺乏、软骨病、严重糖尿病、磷吸收不良等。正常妊娠时亦可轻度减低。服用含铝抗酸药物、合成雌激素、避孕药及苯巴比妥等药物时,血磷也会减低。,(三)儿科普通实验室检查的临床判断,血清钙: 成人2.032.54mmol/L 儿童2.252.67mmol/L 血清离子钙:1.131.35mmol/L,(三)儿科普通实验室检查的临床判断,C反应蛋白: 成人和儿童:0.068-8.2mg/L,中值0.58mg/L; 新生儿或脐带血:0.6mg/L; 出生后第4天至1个月婴儿:1.6mg/L; 分娩时妇女:47mg/L。,(三)儿科普通实验室检查的临床判断,降钙素原(PCT):正常值10ng/ml:几乎均为严重性细菌性脓毒症,具有高度死亡风险,
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