妊娠与甲状腺功能减退症 妊娠与甲状腺功能亢进症,内 容,血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加 血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加 胎盘型、型脱碘酶活性增加 肾脏对碘清除率增加,妊娠期母体TH产生和代谢的变化,TBG对妊娠期TH水平的影响,TBG在排卵后第20天开始升高，20-24周达高峰， 维持到产后数周 TBG水平是非妊娠时的1.5-2倍 血清TT4和TT3增加 血清TT4水平是非妊娠时的1.5-2倍,Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.,HCG对妊娠期TH水平的影响,Harada A, J Clin Endocrirol Metab,1979,血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定,Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.,HCG对妊娠期TH水平的影响,妊娠与甲状腺功能减退症,诊 断,妊娠伴甲减 妊娠前确诊甲减 妊娠期初诊甲减 妊娠期甲减的诊断 临床甲减： TSH升高，TT4/FT4降低 亚临床甲减：TSH升高，TT4/FT4正常 低T4血症： TSH正常，TT4/FT4降低,血清TSH在诊断中的应用,目前尚没有孕期特异性的TSH参考范围 妊娠早期TSH参考范围应该低于非妊娠人群30-50% 正常人TSH参考范围0.5-5.0mIU/L 部分学者提出2.5mIU/L作为妊娠早期TSH正常范围 的上限,Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. Hollowell JG, Thyroid, 2005,15:72-76. J Clin Endocrin Metab. 2007,血清TT4/FT4在诊断中的应用,目前尚没有孕期特异性的TT4/FT4参考范围 FT4波动较大，受检测方法影响，不推荐使用 TT4浓度增加稳定，约为非妊娠时的1.5倍 国际上推荐应用TT4评估妊娠期甲状腺功能 低T4血症的诊断：TSH正常（0.3-2.5mIU/L） TT4低于100nmol/L（7.8g/dL）,Demers LM, Clin Endocrinol (Oxf), 2003,58:138-140. Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.,母体甲减对妊娠和胎儿的影响,临床甲减比亚临床甲减发生上述的并发症危险更大 亚临床甲减妊娠并发症的危险性是否升高结论不一,Stephen H. Thyroid 2005, 15(1):60-71.,母体甲减对后代智力的影响,James Haddow et al N Engl J Med 1999; 341:549-55,母体甲减对后代智力的影响,韦氏儿童智力量表测定7-9岁儿童的智商 124名对照组孕妇的后代智商分值10712 48名未治疗甲减孕妇的后代智商分值100 14名已治疗甲减孕妇的后代智商分值111 妊娠妇女未诊断的甲减会对后代神经发育产生不良影响； 如果对妊娠合并甲减者给予L-T4治疗，儿童智力将不被影响,James Haddow et al N Engl J Med 1999; 341:549-55,母体甲减对后代智力的影响,在妊娠12周时母体低T4血症（血清FT4低下, TSH 正常（0.15-2.0mIU/L)）， 其后代在1岁、2岁时的智力发育和运动能力评分均低于正常对照,Pop，et al. Clinical endocrinology, 2003, 282.,亚临床甲减：干预,SCH has been associated with adverse maternal and fetal outcomes. However, due to the lack of randomized controlled trials there is insufcient evidence to recommend for or against universal LT4 treatment in TAb negative pregnant women with SCH. Level I-USPSTF,亚临床甲减：干预,Women who are positive for TPOAb and have SCH should be treated with LT4. Level B-USPSTF,薛海波、单忠艳、滕卫平等 ：中华内分泌代谢杂志，2010，26：4-7,亚临床甲减：调查,注：亚临床甲减A组TSH2.53.93mIU/L；亚临床甲减B组TSH3.93mIU/L组。 a P0.05, b P0.01。 DPC试剂测定,妊娠T1期亚临床甲减对后代神经智力发育的影响,薛海波、单忠艳、滕卫平等：中华内分泌代谢杂志，2010，26：4-7,测定方法：DPC试剂。,血清 TSH升高程度与后代MDI、PDI降低相关关系,亚临床甲减：调查,薛海波、单忠艳、滕卫平等：中华内分泌代谢杂志，2010，26：4-7,测定方法：DPC试剂,妊娠妇女血清TSH升高程度与后代MDI/PDI的相关关系,亚临床甲减：调查,PDI,MDI,亚临床甲减：干预,Abalovich M：Thyroid 12：63-68，2002,足量L-T4治疗（N=27）,非足量L-T4治疗（N=24）,推荐条款,Isolated hypothyroxinemia is dened as a normal maternal TSH concentration in conjunction with FT4 concentrations in the lower 5th or 10th percentile of the reference range.,Isolated hypothyroxinemia should not be treated in preg- nancy. Level C-USPSTF,推荐条款,推荐条款,Euthyroid women (not receiving LT4) who are TAb require monitoring for hypothyroidism during pregnancy. Serum TSH should be evaluated every 4 weeks during the rst half of pregnancy and at least once between 26 and 32 weeks gestation. Level B-USPSTF,*,#,Compared to control group* p=0.004；# p=0.007,Li YB ,Shan ZY：Clin Endocrino;(oxf),2010. 72(6):825-829.,低T4血症：调查,妊娠16-20周孕妇单纯低T4血症与后代PDI和MDI,推荐条款,There is insufcient evidence to recommend for or against LT4 therapy in TAb euthyroid women during pregnancy.,Thangaratinam S , etal: Association between thyroid autoantibodies and miscarriage and preterm birth: meta-analysis of evidence 英国伦敦女王玛丽大学，健康科学中心,甲状腺自身抗体与流产、早产：荟萃分析,原始资料： 抗体与流产：31项研究（19项队列研究， 12项病例对照），N=12,126； 抗体与早产：5项研究，N=12,566,妊娠甲状腺抗体阳性,BMJ， 2011，342：d2616,甲状腺自身抗体与流产、早产：荟萃分析,抗体与流产：28/31项研究显示，抗体与流产相关。 抗体阳性组，流产的发生率3倍增高，OR值为3.90 抗体与早产：抗体阳性组，早产2倍升高，OR值2.07。 补充L-T4使流产减少52%（2项研究），使早产减少 69%（1项研究）,Thangaratinam S , BMJ 2011，342：d2616,妊娠甲状腺抗体阳性,Negro R, et al. JCEM 2006， 91：2587-2591,妊娠甲状腺抗体阳性：L-T4干预,治疗组 N=57 非治疗组 N=58,妊娠甲状腺抗体阳性：L-T4 干预,Negro R, et al. JCEM 2006， 91：2587-2591,治疗组 N=57 非治疗组 N=58,S1 TPOAb（+）77 cases： Selenium intervention S0 TPOAb（+）74 cases： placebo,Negro R：JCEM, 92: 1263, 2007,妊娠甲状腺抗体阳性：硒干预,Negro R. et al. JCEM 2007,妊娠甲状腺抗体阳性：硒干预,硒干预TPOAb阳性孕妇减少PPTD和永久性甲减发生率,Retrospective study,LI YB：Clin Endocrino;(oxf),2010. 72(6):825-829.,妊娠甲状腺抗体阳性：后代智力,妊娠16-20周单纯TPOAb阳性对后代PDI和MDI的影响,安徽医科大学妇幼保健教研室 陶芳标小组,N=1017，妊娠前20周标本,Tao FB：JCEM， 2011，96：3234-3241,妊娠亚甲减、低T4血症：出生缺陷,Tao FB：JCEM， 2011，96：3234-3241,妊娠亚甲减、低T4血症：出生缺陷,免费孕前优生健康检查项目,温家宝总理在2012年政府工作报告中指出：“将免费孕前优生健康检查试点范围扩大至60%的县（市、区）。,检查项目（15项）： 阴道分泌物 血常规 尿常规 血 型 血 糖 肝功能 乙肝五项 肌酐 甲状腺功能 梅毒螺旋体 巨细胞病毒抗体 弓形体抗体 风疹病毒 妇科超声,推荐条款,There is insufcient evidence to recommend for or against universal TSH screening at the rst trimester visit. Level I-USPSTF,推荐条款,Because no studies to date have demonstrated a benet to treatment of isolated maternal hypothyroximenia, universal FT4 screening of pregnant women is not recommended. Level D-USPSTF,筛查的理由,育龄妇女高发：最近完成的十城市甲状腺疾病和碘营养状况调查显示，育龄妇女（n=4438）的临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性的患病率分别为0.77%，5.32%，12.96% 妊娠妇女高发：我国妊娠前半期妇女筛查临床甲减、亚临床甲减和TPOAb的患病率分别为0.6%、5.27%和8.6%； 负面作用：妊娠妇女临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性对妊娠结局和后代神经智力发育存在不同程度的负面影响；,筛查的理由,诊断手段：血清TSH、FT4、TPOAb，价格便宜，广泛可得，指标可靠 治疗手段：L-T4 经济、有效、安全 患者筛查治疗意愿强烈：我国的国情、政府项目 成本-效益分析：筛查优于不筛查,治 疗,L-T4为首选替代治疗药物 L-T4治疗目标和剂量调整 妊娠前确诊甲减，调整L-T4剂量，TSH正常再怀孕 妊娠期间，L-T4剂量较非妊娠时增加30%-50% 妊娠期间诊断甲减，即刻治疗，L-T4 2.0g/kg/d 依据妊娠妊娠特异的TSH正常范围，调整L-T4剂量 有学者建议TSH 2.5 mIU/L作为补充L-T4的目标值,Ma