第二十五章 抗 高 血 压 药 antihypertensive agents,制作：肖 逸,目的要求： 了解抗高血压药临床意义、分类、应用原则。 掌握利尿药、转化酶抑制药及血管紧张素受体阻断药、受体阻滞药、钙拮抗药、交感神经抑制药、扩血管药的作用机制、临床应用与主要不良反应。,第一节 概 述 一血压、高血压、高血压病。 高血压病；轻、中、重（或、期）。 二高血压病发病学：原发与继发性高血压。 原发性高血压可能与神经、肾脏和内分泌及遗传等有关；膳食习惯、吸烟、饮酒等可促发。 降压药可延缓病情，减少或减轻并发症。,三药物分类： （一）利尿药：氢氯噻嗪、呋噻米等。 （二）交感神经抑制药： 1中枢交感神经抑制药：可乐定等。 2神经节阻断药：樟磺咪芬等，已少用。 3抗NA能神经药：胍乙啶等。 4受体阻断药：、阻断药等。,（三）血管扩张药： 1影响血管紧张素药：卡托普利等。 2直接扩血管药：肼屈嗪、硝普钠等。 3钙通道阻断药：硝苯地平等。 4钾通道开放药：米若地尔等。 （四）其他（新型）抗高血压药： 前列环素合成促进药、肾素抑制药、5-HT受体阻断药、内皮素受体阻断药等。,第二节 常用抗高血压药 一利尿药: 氢 氯 噻 嗪（双克） 【药理作用】 初期：排钠利尿血容量减少。 后期：血管平滑肌细胞内少钠Na+Ca2+交换细胞内Ca2+减少血管舒张。 诱导扩血管物质如PG、缓激肽等的产生。,【临床应用】 特点： 1不良反应少：基础降压药。 2疗效稳定：单用、与其它降压药协同。 3不易产生耐受：可长期应用。 【不良反应】 继发性激活RAAS可抵消部分降压作用。 引起低血钾、高血糖、高血脂。,二交感神经抑制药： （一）中枢交感神经抑制药： 可乐定 clonidine 【作用机制】 1激动孤束核神经元突触后膜的2受体。 2激动延髓嘴端腹外侧的I1-咪唑啉受体。 3激动外周突触前膜2受体。,【作用与应用】 作用中等偏强；伴心率减慢、输出量减少；肾素分泌减少。 适于中、重度高血压；高血压危象。 缓解戒断症状；抑制胃肠蠕动及分泌。 【不良反应】 口干、嗜睡、心率减慢、体位低压；钠水潴留；突然停药可引起撤药征候群。, -甲基多巴 -methyldopa 【作用与作用机制】 扩血管而降低外周阻力（肾血管）；降低血浆肾素活性。 转化为-甲基去甲肾上腺素而激动延脑突触后膜2受体（与可乐定相似）。,【临床应用】 中度高血压、肾性及伴肾功不良高血压。 【不良反应】 腹痛、腹泻、便秘、眩晕；药热、溶血、血小板及粒细胞减少、肝损害及狼疮样综合征，应立即停药。,莫索尼定 moxonidine 第二代中枢性降压药：激动延髓I1-咪唑啉受体而使外周交感活性降低，血管扩张，血压下降。 对中枢及外周2受体作用较弱，不良反应较少。,（二）神经节阻断药: 美加明等。 副作用多，已少用（控制性降压）。 （三）抗NA能神经末梢药： 影响神经末梢递质释放、摄取、代谢等，阻碍递质的传递作用、改变血管张力和心脏兴奋性而使血压下降。,利血平 reserpine 特点：缓慢、温和、持久；机制：耗竭递质（影响合成、再摄取、储存等）；适于轻度高血压。 胍乙啶 guanethidine 作用较强、快、持久；与膨体膜结合而阻止递质释放、伪递质；适用于中、重度高血压。 倍他尼定、胍那决尔等。,（四）肾上腺素受体阻断药： 1.1阻断药：不影响2受体。 哌唑嗪 prazosin 【临床应用】 适于中度以上高血压及伴肾功不良者、CHF伴高血压者、伴高血脂的高血压者。 【不良反应】 副作用少；首剂现象；鼻塞、嗜睡等。, 特拉唑嗪 作用同哌唑嗪，但药效持续时间长；可轻度增加心率；可单用或与其他降压药合用。 松弛膀胱出口平滑肌及前列腺平滑肌，改善尿潴留；治疗前列腺肥大症。,2阻断药： 阻断中枢受体： 阻断心脏受体： 阻断肾脏球旁器受体： 阻断外周突触前膜受体：抑制正反馈作用而使交感递质释放减少。 （降低压力感受器敏感性、促进PG合成有助降压）,普萘洛尔 propranolol（心得安） 【作用与应用】 降压缓慢、平稳，不易产生体位低压。 对心输出量偏高或肾素增高者效果好；伴冠心病、脑血管病尤宜；个体差异大。 哮喘、慢支炎、肾功不良等慎用。 美托洛尔和阿替洛尔对1有较高选择性，对支气管影响小；卡维洛尔作用强。,3、受体阻断药： 拉贝洛尔 labetalol 具、受体阻断作用。 口服或静注均可降压，作用温和；口服用于各型高血压；高血压危象可静注。,三血管舒张药： （一）影响血管紧张素形成和作用药： 1转化酶抑制剂（ACEI）： 卡托普利 Captopril 【作用机制】 抑制转化酶，引起动、静脉舒张而降压。 减少缓激肽降解而舒血管。 促排钠：减少醛固酮分泌、扩张肾血管。,【作用与应用】 特点： 1.各型高血压；肾性高血压效果佳；对高肾素者降压作用明显；改善心功。 2.可降低糖尿病、肾病的继发性损害；延缓高血压发展，减少并发症，降低死亡率； 3.可逆转左室肥厚和抑制血管平滑肌增生。 4.一般无严重不良反应。,【不良反应与应用注意】 低血压、高血钾、干咳、影响胎儿、血管神经性水肿、肾损害、低血锌、白细胞减少、肝毒性、肾动脉狭窄禁用、药物相互作用等。, 依那普利、贝那普利 均为前体药，经转化后发挥效应；t1/2约11小时，口服给药一日一次即可。 用于各型高血压；与利尿药、阻断药、钙拮抗剂可协同。 可用于顽固性充血性心衰。,2血管紧张素（Ag）受体阻断药： Ag受体：AT1、AT2。 AT1对心血管功能稳定性有调节作用（AT2受体可能与心血管功能的调节无关）。 本类药阻断AT1而扩血管，增加肾排钠和水，减少血容量；使肥大的细胞缩小。 无缓激肽引发的副作用。,氯沙坦 losartan 【作用与应用】 与AT1结合，抑制Ag的缩血管及醛固酮分泌效应，血压下降；保护肾和脑血管。 用于各型高血压。 【不良反应】 低血压；胃肠道不适，头痛、头晕等；伴肾疾病或用保钾药者可引起高钾血症。,（二）直接舒张血管药： 肼屈嗪（hydralazine，肼苯哒嗪） 【作用与应用】 舒张小动脉；作用与增强血管内皮松弛因子有关。常与利尿剂及交感神经抑制药合用于各型高血压。 【不良反应】 单用较多：心悸、头痛、水肿等；狼疮样综合症。,硝普钠 sodium nitroprusside 【作用与应用】 松弛小动脉和静脉： 降压快：静滴可使血压迅速降低；减轻心脏负荷可用于CHF危急病例。 作用强：可控制性降压；高血压危象和脑病。 维持时间短：停药后数分钟内血压即回升。,作用机制：释放一氧化氮（NO），激活血管平滑肌细胞及血小板鸟苷酸环化酶，提高cGMP浓度而舒张血管。 【不良反应】 过度降压（如心悸、头痛等）、大剂量可致血中硫氰化物蓄积（SCN-）引起中毒；可致甲低。,（三）钙拮抗药： 阻断心、脑及血管壁细胞Ca2+内流，减轻细胞内Ca2+负荷；对心、脑缺血有保护作用。 硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平、维拉帕米等。,硝苯地平、尼群地平 硝苯地平降压时伴心率加快、搏出量增多、血浆肾素活性增高；用于轻、中度高血压。 尼群地平对心脏作用较弱，能舒张冠状血管，增加冠脉流量；用于各型高血压。,（四）钾通道开放药： 激活钾通道致细胞膜超级化，血管松弛。 米诺地尔 minoxidil 强效小动脉舒张剂；维持时间长而无蓄积性；引起反射性交感兴奋而增加心率。 用于严重高血压及其他药无效病例；常与噻嗪类、受体阻断剂合用。 吡那地尔、尼可地尔等。,四其他（新型）抗高血压药： 1.促进前列环素合成：沙克泰宁多种机制降压。 2.抑制肾素：依那克林等尚在研究中。 3.阻断5-HT受体：酮色林阻断5-HT2A、1降压。 4.阻断内皮素受体：波生坦拮抗内皮素对血管的收缩作用而降压。, 高血压病药物治疗新概念 1.有效治疗与终身治疗 2.保护靶器官 3.平稳降压 4.个体化治疗 5.联合用药,E N D !,前一章,下一章,