第一节 肾 图,一、原理 静脉注射由肾小球滤过或肾小管上皮细胞分泌而不被再吸收的放射性示踪剂，用肾图仪的两个探头在体外分别探测示踪剂到达两侧肾脏、在肾脏聚集以及离开肾脏的过程，并记录双侧肾区的时间放射性曲线即肾图。,通过肾图曲线分析可以了解示踪剂经肾脏滤过、分泌和排泄的过程，获得两侧肾脏血流灌注、功能状态和上尿路通畅情况等信息。,二、方法 患者正常饮食，检查前30min饮水200300ml，并于检查前排尿。,饮水不足机体处于缺水状态，肾脏血浆流量减少，肾脏排泄功能下降，尿流量减低，正常肾图可表现为排泄缓慢的异常图形。 饮水过量机体处于水负荷状态，肾脏血浆流量增加，影响轻度肾功能障碍的检出。,2.放射性示踪剂： 131I-邻碘马尿酸 （131I-Ortho-I-Hipporate，131I-OIH）,3.方法： 患者取坐位，肾图仪的两个探头分别从后腰部对准两侧肾区，静脉“弹丸（bolus）”式注射131I-OIH 74370KBq（210Ci）后即刻开始记录双肾区放射性计数变化曲线，至1520min。借助计算机技术对曲线处理，并计算出双肾的各项定量分析指标。,三、肾图分析 1、正常肾图：由a、b、c三段组成。,图1 正常肾图,a,b,c,（1）a段（示踪剂出现段）： 静脉注射131I-OIH后约10s开始出现的急剧上升段，持续约20s。此段60来自肾外血管床的放射性，10来自肾血管床的放射性，30来自肾小管上皮细胞的摄取。,（2）b段（示踪剂聚集段）： 经a段后曲线斜形上升，经24min到达高峰，其斜率和高度反映肾小管上皮细胞从血中摄取131I-OIH的速度和数量，主要与肾有效血浆流量和肾小管分泌功能有关。,（3）c段（示踪剂排泄段）： b段后的曲线下降段，前段下降较快，后段较慢，反映示踪剂由肾盂经输尿管入膀胱的下行过程。主要与尿流量和尿路通畅程度相关。在尿路通畅情况下也反映肾脏功能和肾血流量的情况。,（4）定量分析和参考值 常用指标、计算方法和参考值 见图2和表1 。,图2 肾图曲线分析示意图 a：a段高度；b：峰值；tb：峰时；C1/2：半排时间；C15：15 min曲线高度,2、异常肾图及临床意义,图3 各种异常肾图示意图 a.持续上升型 b.高水平延长线型 c. 抛物线型 d.低水平延长线型 e.低水平递降型 f.阶梯样下降型 g.一侧小肾图,（1）持续上升型：单侧急性上尿路梗阻 双侧急性肾衰、下尿路梗阻导致 的双侧上尿路引流不畅 （2）高水平延长线型：上尿路梗阻伴明显肾盂积水或肾 功能重度受损 （3）抛物线型：脱水、肾缺血、肾功能受损和上尿路引 流不畅伴轻、中度肾盂积水 （4）低水平延长线型：严重的肾功能受损、慢性上尿路 梗阻伴大量肾盂积水,（5）低水平递降型：肾脏无功能，肾功能极差、肾缺如 （6）阶梯样下降型：尿路感染、疼痛、精神紧张所致的上尿路痉挛及尿返流 （7）单侧小肾图：单侧肾动脉狭窄或先天性一肾发育不良,四、临床应用 测定肾功能：反映分肾功能 诊断上尿路梗阻 移植肾的监测 观察疗效,五、优缺点： 优点：简便、价廉、安全、无创、无禁忌症，能够提供分肾功能和分侧上尿路通畅情况。 缺点：图形缺乏特异性，不能作病因诊断，影响因素较多（ 131I-OIH质量、尿流速度、对位的准确性、精神紧张等均可影响结果的准确性）。,第二节 肾动态显像,一原理 肾动态显像（Renal dynamic imaging）包括反映肾血流的肾动脉灌注显像（renal artery perfusion imaging）和反映肾功能、上尿路引流的肾动态显像。,静脉弹丸式注射能为肾实质摄取且迅速随尿流排出的显像剂，用SPECT或照相机连续采集系列影像，可以依次观察到显像剂通过腹主动脉、肾动脉、肾实质和尿路的动态过程。经计算机影像处理后，可获得肾血流灌注图像、功能动态图像以及绘出双肾的时间放射性曲线。,二、常用的显像剂 1. 肾小球滤过型：显像剂主要经肾小球滤过进入肾内，不被肾小管重吸收，然后很快随尿排出。 常用99Tcm-DTPA（99Tcm-二乙三胺五乙酸），用量111296 MBq（38mCi），体积小于1 ml。,2. 肾小管分泌型： 显像剂随血流经肾脏时，大部分被肾小管近端上皮细胞吸收，然后分泌到管腔。 常用99TcmEC（99Tcm-双半胱氨酸）或99TcmMAG3（99Tcm-巯基乙酰基三甘氨酸），用量111296MBq（38mCi），体积小于1ml。,三显像方法 1. 受试者检查前准备同肾图。 取坐位或仰卧位，采集后位影像，视野包括双肾和部分膀胱。 “弹丸”式注射显像剂后立即以每帧12 s的速度动态采集3060 s，得到肾动脉灌注显像；紧接着以每帧1 min的速度采集2030 min，得到肾动态显像。,四、曲线生成和定量分析 利用计算机感兴趣区（ROI）技术，第一时相（前3060 s）的时间-放射性曲线（time activity curve）为肾动脉灌注曲线，可得参数峰时（peak time）和峰值（peak value）。 第二时相（2030 min）的时间-放射性曲线即肾图（renogram）。,五、正常所见 以99Tcm-DTPA肾动态显像为例： 1肾血流灌注影像 腹主动脉上段显影后2 s左右，双肾影隐约可见，随之出现明显肾影，双肾影形态完整，放射性分布基本均匀。两侧肾影出现的时间差2 s，峰值差30%。,图3 正常肾动脉灌注影像及曲线,2肾动态影像 静脉注射显像剂后第1 min双肾已显影，24 min时双肾影最浓，影像完整清晰，放射性分布均匀，为肾实质影像。35 min后，可见肾盏、肾盂内放射性逐渐浓聚。随着肾盂放射性浓聚，肾皮质影像逐渐减淡，随后膀胱影像逐渐明显，至20 min肾影基本消退，大部分显像剂集中在膀胱内（图4、图5）。,图4 正常肾动态影像和肾图曲线,图5 正常肾动态影像,六、肾小球滤过率和肾有效血浆流量的测定 1.肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）测定的原理和方法 GFR是判断总肾和分肾功能的重要指标之一，指单位时间内从肾小球滤过的血浆容量（ml/min）。 99Tcm-DTPA 主要经肾小球滤过而不被肾小管重吸收或分泌，肾脏对其的清除率即等于GFR。静脉注射99Tcm-DTPA 后，应用ROI技术可获得不同时间的计数和时间放射性曲线，以此来计算GFR。,2肾有效血浆流量（effective renal plasma flow，ERPF）测定的原理和方法 肾脏在单位时间内清除血浆中某种物质的毫升数，称为血浆清除率（ml/min）。当静脉注射131I-OIH、99TcmEC或99TcmMAG3，在通过肾脏时，几乎全部被肾小管上皮细胞摄取并分泌到肾小管管腔中，随尿排出体外，故肾脏在单位时间内对血浆中上述显像剂的清除率相当于肾有效血浆流量（ml/min）。,3参考值 北京大学第一医院GFR和ERPF的正常下限参考值分别为68 ml / min和320 ml / min。,七、介入试验 1利尿试验（Diuretic test） 利尿试验是以肾动态显像和肾图对利尿剂的反应来鉴别明显的机械性上尿路梗阻和非梗阻性单纯上尿路扩张的方法。,（1）原理 单纯上尿路扩张时，肾动态显像中扩张部位影像增浓扩大，且消退延缓，肾图曲线未见下降或下降缓慢。注射利尿剂后，短时间内尿量明显增加，使淤积在扩张的上尿路内的显像剂加速排出，原扩张部位的影像减淡缩小，肾图曲线下降明显改善。机械性梗阻所致的上尿路扩张，虽然注射利尿剂后尿量增加，但因有梗阻存在，滞留在扩张部位的显像剂仍不能排出，影像无明显变化，肾图曲线无改善。,（2）方法 在常规肾动态显像结束，上尿路某部位影像明显增浓且扩大时，保持原有体位，静脉注射速尿（用量0.5 mg/kg体重），之后继续采集1520 min。,（3）判断标准 注射利尿剂后，原滞留于扩张部位内的显像剂明显减少，肾图曲线下降明显改善，为非梗阻性单纯上尿路扩张（图6，7）。,图6 右侧单纯上尿路扩张利尿肾动态影像,图7 单纯尿路扩张利尿肾图曲线, 注射利尿剂后扩张影像和肾图无显著变化，为机械性梗阻（图8，9）。,图8 右侧机械性梗阻利尿肾动态影像,图9 机械性梗阻利尿肾图曲线,2巯甲丙脯酸试验（Captopril test） 巯甲丙脯酸试验是以肾动态显像和肾图对巯甲丙脯酸的反应来提高对单侧肾血管性高血压检出灵敏度和特异性的一种方法。,（1）原理 当肾动脉轻度狭窄时，入球小动脉血流量减低，肾素释放增加，血管紧张素I生成增多，在血管紧张素转换酶作用下，血管紧张素增多，使患肾出球小动脉收缩，保持较高的肾小球毛细血管滤过压，以维持正常的GFR。此时肾图可以正常。,巯甲丙脯酸是一种血管紧张素转换酶抑制剂，服用后血管紧张素不能增多，肾出球小动脉扩张，降低了肾小球毛细血管滤过压，导致患侧GFR降低，而健侧无明显变化。此时肾图显示异常，提高了肾血管性高血压的检出率。,（2）方法 以常规肾动态显像为基础显像；口服巯甲丙脯酸2550 mg 1小时后行药物负荷肾动态显像。两次影像及肾图结果进行比较作出判断。,（3）结果分析 比较服用巯甲丙脯酸前后二次肾动态显像及肾图。若服用巯甲丙脯酸后两侧对比异常明显增加，患肾从正常变为异常，从轻微异常变为明显异常，单侧肾动脉狭窄的可能性大。,（4）临床应用 肾动脉狭窄的诊断：临床疑有肾血管性高血压，而肾动态显像及肾图不典型时应用本试验可提高诊断的灵敏性和准确性。 预测肾动脉狭窄手术治疗的疗效： Captopril 介入试验阳性预示手术治疗将有效，阴性预示疗效差或手术治疗将失败。 指导血管紧张素转化酶抑制剂的应用： Captopril 介入试验阴性，说明降压的同时没有影响肾脏血流，能起到保护肾脏的作用，阳性则提示不能保护肾脏功能，因此Captopril 介入试验阳性患者应禁用血管紧张素转化酶抑制剂。,图10 左肾动脉狭窄巯甲丙脯酸负荷前后的肾动态影像 （a基础肾动态影像 b. 巯甲丙脯酸负荷后肾动态影像）,八、临床应用 1.单侧肾血管性高血压的筛选 肾动态显像是单侧肾血管性高血压常用的筛选方法。凡高血压患者，肾动态显像表现一侧肾动脉灌注不良（图11），肾实质影像小且淡、显影和消退延缓，提示有单侧肾血管性高血压的可能。早期，肾图曲线常表现为小肾图，随着狭窄的延长患侧肾功能会有不同程度的损害。 巯甲丙脯酸试验可以进一步提高单侧肾血管性高血压检出的灵敏度和特异性。,图11 右侧肾动脉狭窄的肾动脉灌注影像和灌注曲线,2. 肾功能的判断 肾功能受损时肾动态显像患肾血流灌注及肾实质影像减淡，肾实质出现和消退延迟；GFR和/或ERPF值下降；肾图a段降低，b段上升缓慢，峰时后延，c段下降延缓等。受损严重时肾图可无明显b段，c段呈低水平递减型。,3.上尿路梗阻的诊断和疗效判断 上尿路梗阻时肾动态显像中在显像初期积水扩张的区域呈放射性减淡区或缺损区，随时间延长，显像剂逐渐进入并滞留于其内；肾图曲线c段下降明显延缓或曲线持续上升不出现c段。 肾动态显像和肾图还可用于治疗后的随访。 利尿试验可鉴别非梗阻性上尿路扩张与机械性上尿路梗阻。,图12 左肾积水肾动态影像及肾图,图13 双肾积水肾动态影像,4. 肾移植术后的监测 肾移植术后急性肾小管坏死（ATN）大多数发生在24 h内，肾动态显像示肾动脉灌注仅轻度减少，但肾实质摄取明显低下，表现为典型的肾动脉灌注显像浓于肾实质影像，且膀胱内长期无放射性。,