PBL病例讨论2 急性白血病,2,病例,陈XX 女 51岁 患者因“腹痛5天，加重1天”入我院消化内科，入院后因发现白细胞显著升高转入血液科。 现病史：患者于入院5天前因口服“腰椎病”相关药物（具体不详）后出现腹痛。腹痛以中上腹为主，呈持续烧灼样疼痛，与进食无明显关系。伴畏寒、发热、头晕、乏力，体温未测。无腹胀、反酸、烧心、呕血、黑便，无咽痛、咳嗽、咳痰。自行停用腰椎病相关药物后腹痛症状无明显好转，于院外输液治疗（具体药物及剂量不详）后体温恢复正常，但腹痛持续存在。入院1天前患者腹痛症状加重，且出现牙龈出血，手臂散在瘀斑、瘀点。为求进一步治疗入我院消化内科。病程中，患者有食欲减退、睡眠可，二便正常，无明显体重减轻。入消化科后急查血常规示：红细胞2.63*109/L，血红蛋白87g/L，白细胞106.61109/L,中性粒细胞比率3%，淋巴细胞比率7%，异常细胞90%，血小板，37*109/L。遂转入我科进一步治疗。,3,病例,入院后查体：T：36.3，P：86次/分，R：18次/分，BP：120/79mmHg。皮肤、粘膜苍白，右前臂有瘀斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大，颈阻（-），胸廓无畸形。双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界大小正常，心率86次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，中上腹有压痛，轻度较轻，无反跳痛、肌紧张。肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿。四肢及脊柱无明显异常。 入院后辅助检查：血图分析：红细胞2.63*109/L，血红蛋白87g/L，白细胞106.61109/L,中性粒细胞比率3%，淋巴细胞比率7%，异常细胞90%，血小板，37*109/L；肝肾功、凝血象正常；降钙素原：0.227ng/ml； 骨髓细胞检查：有核细胞增生程度极度活跃。单核细胞占1%。粒系增生极度活跃，以原粒为主，细胞大小不均，浆兰，染色质细，可见1-3个不等核仁。红系、巨核系受抑，散在血小板难见。提示：AML（M2可能）。 外周血流式细胞学检查：所有有核细胞中，幼稚/原始细胞占82.67%，免疫表型为：CD33+、CD117+部分、CD71+部分、CD56+部分，疑似M2。,谈谈急性白血病的FAB和WHO分型，如果要对该患者分型，需要进一步完善哪些检查。,FAB分 类,AML的FAB分型,M0：急性髓细胞白血病微分化型 M1：急性粒细胞白血病未分化型 M2：急性粒细胞白血病部分分化型 M3：急性早幼粒细胞白血病 M4：急性粒-单核细胞性白血病 M5：急性单核细胞性白血病 M6：急性红白血病 M7：急性巨核细胞白血病,Acute Leukemia,M0 急性髓细胞白血病微分化型 骨髓原始细胞大于30% 原始细胞特征:胞浆大多透亮或中度嗜碱 , 无嗜天青颗粒及Auer小体，核仁明显 CD33,CD13+,Acute Leukemia,M1 急粒未分化型 原粒细胞（非红系有核细胞）90%,M2a:骨髓中原粒细胞为30%89% (非红系细胞）,单核细胞10%。 M2b:骨髓中原始及早幼粒细胞明显增多，以异常的中性中幼粒细胞增生为主，其胞核常有核仁，有明显的核浆发育不平衡，此类细胞 30%。,M2：急性粒细胞白血病部分分化型,Acute Leukemia,M3 急性早幼粒细胞白血病 骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，30%（非红系细胞），其胞核大小不一，胞浆中有大小不等的颗粒。 可分为二种亚型,Acute Leukemia,M4 骨髓中原始细胞 （占NEC）30% 单核细胞20% CD14+,Acute Leukemia,M5 急性单核细胞性白血病 原始单核细胞+幼单核+单核细胞80%。原始单核细胞80%为5a,小于80%为5b CD14+,Acute Leukemia,M6 急性红白血病 骨髓幼红细胞50% 原始细胞（骨髓非红系有核细胞）30%,Acute Leukemia,M7 急性巨核细胞性白血病 原始巨核细胞30% CD41+,CD61+,CD42+,ALL的FAB分型,L1：原幼淋巴细胞以小细胞（直径 12 um）为主，胞浆少，核型规则，核仁小而不清楚。,ALL的FAB分型,L2：原幼淋巴细胞以大细胞（直径12um）为主，胞浆较多，核型不规则，常见凹陷或折叠，核仁明显。,ALL的FAB分型,L3: 原幼淋巴细胞以大细胞为主，大小一致，胞浆多，内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深，核型规则，核仁清楚。,AL的WHO分型 1. AML的WHO分型（2008年） （1）伴重现性遗传学异常的AML AML伴t(8；21)（q22；q22）；RUNXI-RUNXITI AML伴inv（16）（p13.1q22）；或t（16；16）（p13.1;q22）；CBF-MYH11 APL伴t（15；17）（q22；q12）；PML-RARa AML伴t（9；11）（p22；q23）；MLL-MLLT3 AML伴t(6；9)（p23；q34）；DEK-NUP214 AML伴inv（3）（q21q26.2）或t（3；3）（q21；q26.2）；RPNI-EVI1 AML（原始巨核细胞性）伴t（1；22）（p13；q13）；RBM15-MKL1 AML伴NPM1突变（暂命名） AML伴CEBPA突变（暂命名） （2） AML伴骨髓增生异常相关改变 （3） 治疗相关的AML,（4）非特殊类型AML(AML，NOS) AML微分化型 AML未分化型 AML部分分化型 急性粒单核细胞白血病 急性单核细胞白血病 急性红白血病 急性巨核细胞白血病 急性嗜碱性粒细胞白血病 急性全髓增生伴骨髓纤维化 （5）髓系肉瘤 （6）Down综合征相关的髓系增殖 短暂性异常骨髓增殖（TAM） Down综合征相关的髓系白血病 （7）母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤 2、ALL的WHO分型（2008） （1）前体B细胞ALL（B-ALL） 1) 非特殊类型的B-ALL（B-ALL，NOS） 2) 伴重现性遗传学异常的B-ALL B-ALL伴t（9；22）（q34；q11）；BCR/ABL B-ALL伴t（v；11q23）；MLL重排 B-ALL伴t（12；21）（p13；q22）；TEL-AML1（ETV6-RUNX1） B-ALL伴超二倍体 B-ALL伴亚二倍体 B-ALL伴t（5；14）（q31；q32）；IL3-IGH B-ALL伴t（1；19）（q23；p13）；E2A-PBX1(TCF3-PBX1) （2）前体T细胞ALL（T-ALL） （3）Burkitt型白血病,20,诊断：急性白血病,诊断依据： 临床表现：发热，腹痛,牙龈出血，手臂散在瘀斑、瘀点。 血图分析：红细胞2.63*109/L，血红蛋白87g/L，白细胞106.61109/L，异常细胞90%，血小板，37*109/L 骨髓检查：有核细胞增生程度极度活跃。粒系增生极度活跃，以原粒为主，细胞大小不均，浆兰，染色质细，可见1-3个不等核仁。红系、巨核系受抑，散在血小板难见。提示：AML（M2可能） 外周血流式细胞学检查：所有有核细胞中，幼稚/原始细胞占82.67%，免疫表型为：CD33+、CD117+部分、CD71+部分、CD56+部分，疑似M2。,血像（已做） 骨髓像（原粒细胞占NEC的比例，早幼粒，中性中幼粒等比例未提供） 细胞化学（POX、PAS、NSE、AKP/NAP） 免疫学 染色体核型检查 血液生化改变（血清乳酸脱氢酶）,如果要对该患者分型，需要进一步完善哪些检查,细胞化学 协助形态学鉴别各类白血病 常见AL的细胞化学鉴别,B-CELL - - + + + - - - - - - T-CELL + + + - - + - - - - - - M0 - - - - + + + M14 - - - - - + + + - - - M6 - - - - - - - = - - + M7 - - - - + - - - + + -,CD3 CD7 CD10 CD19 CD34 CD13 CD14 CD33 CD41,61 Gly A CD2 CD20 CD22 CD15,免疫学,类型 染色体 基因,M3 t（15；17） PML-RARa CML t（9；22） ALL t（9；22） ABL-BCR M2 t (8; 21) AML1-ETO M4EO inv/del(16) CBFB-MYH11 L3 t (8 ;14) MYC IgH M5 t/del(11) MLL-ENL,细胞遗传学和分子生物学,谈谈急性白血病的临床表现、鉴别诊断，以及哪些辅助检查可帮助我们鉴别。,临床表现,多数起病急，起病形式多样。 正常骨髓造血功能受抑表现： （一）发热和感染 是最常见的死亡原因之一，部位：以咽峡炎、口腔炎最多见，肺部感染、肛周炎和肛周脓肿也常见。 机制：NC减少和功能缺陷；免疫缺陷；皮肤黏膜屏障破坏；院内感染。,临床表现,（二）出血 发生率 67%75%； 死亡率38%44%。 部位：皮肤、阴道、鼻腔、口腔、眼底、颅内。 机制：（1）血小板减少是最重要原因；（2）血管壁损伤；（3）凝血障碍：M3型最易致DIC；（4）抗凝物质增多,临床表现,（三）贫血 症状：面色苍白、疲乏无力、头昏和气促 机理： 白血病抑制； 无效红细胞生成； 溶血； 失血； 抗代谢药物应用。,临床表现,二、浸润 （一） 肝脾淋巴结 （二）骨骼关节 （三）口腔皮肤 （四）中枢神经 （五）睾丸 （六）其他,临床表现,（一） 肝脾淋巴结浸润 肝、脾肿大：轻中度，但并非普遍存在；主要与白血病细胞的浸润及新陈代谢增高有关。 淋巴结肿大：约50病人在就诊时伴有淋巴结肿大（包括浅表淋巴结和纵隔、腹膜后等深部淋巴结） 多见于急淋,临床表现,（二）骨骼关节浸润 骨骼、关节疼痛：是白血病常见的症状,以儿童多见。发生骨髓坏死时，可引起骨骼剧痛。 胸骨下段局部压痛：对白血病诊断有一定价值 （三）口腔皮肤浸润 可有牙龈增生、肿胀 皮肤出现蓝灰色斑丘疹（局部皮肤隆起、变硬、呈紫蓝色结节状）、皮下结节、多形红斑、结节性红斑等 多见于急非淋M4和M5。,临床表现,（四）中枢神经白血病（CNSL） 原因：化学药物难以通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀灭 表现：轻者表现为头痛、头晕，重者可有呕吐、视乳头水肿、视力模糊、面瘫、颈项强直、抽搐、昏迷等。 是白血病髓外复发的主要根源 CNSL可发生在疾病的各个时期，但常发生在缓解期，以急淋最常见，儿童病人尤甚，其次为急非淋M4、M5和M2。,临床表现,（五）睾丸浸润 表现：睾丸出现无痛性肿大，多为一侧性，另一侧虽无肿大，但在活检时往往也发现有白血病细胞浸润。 多见于急淋化疗缓解后的幼儿和青年 是仅次于CNSL髓外复发的根源。 （六）其他 胸膜、肺、心、消化道、泌尿系统（注意儿童患者扁桃体，阑尾或肠系膜淋巴结浸润容易误诊）,鉴别诊断,鉴别诊断： 类白血病反应：类白血病有原发病，血液异常指标随原发病好转而恢复。 NAP（碱性磷酸酶积分）增高。无AUER小体（查骨髓象） 再障：AL有临床浸润现象，骨髓检查也可鉴别（查体和骨髓象） 传单：有发热，淋巴结肝脾肿大。,谈谈急性白血病的治疗，如何选择？该患者应选用的治疗方案？,治疗,Therapeutic principle,long term