心血管疾病,冠状动脉粥样硬化性心脏病 （Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）,1. 掌握冠心病心绞痛的临床表现、诊断及其防治措施。 2. 熟悉冠心病的危险因素 3. 熟悉心肌梗死的临床表现及诱因 4. 掌握冠心病（胸痹）的辨证论治 5. 熟悉冠心病（胸痹）的病因病机,教学要求,动脉粥样硬化（AS）是冠心病、脑梗死、外周血管病的主要原因。 脂质代谢障碍为动脉粥样硬化的病变基础，其特点是受累动脉病变从内膜开始，一般先有脂质和复合糖类积聚、出血及血栓形成，进而纤维组织增生及钙质沉着，导致动脉壁增厚变硬、血管腔狭窄。,动脉粥样硬化（atherosclerosis）,由于在动脉内膜积聚的脂质外观呈黄色粥样，因此称为动脉粥样硬化。,动脉粥样硬化的危险因素,危险因素（risk factor）：年龄、性别、遗传、吸烟、酒精摄入、肥胖、不合理饮食、高血脂症、高血压、糖尿病、体力活动过少等。,发病机制,脂肪浸润学说：LDL（低密度脂蛋白）和VLDL（极低密度脂蛋白），释出各种脂质，刺激纤维组织增生，共同构成粥样斑块 血小板聚集和血栓形成学说：粥样斑块实际上是机化了的血栓，并非真正的粥样斑块 内皮损伤反应学说：各种危险因素损伤内膜炎症反应动脉粥样硬化斑块形成,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽 (平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞 (修复型),中层平滑肌细胞 (收缩型),外膜,斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不稳定性动脉粥样硬化斑块,外膜,动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/ 裂隙和血栓形成,心肌梗死,缺血性中风,严重的 下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛,不稳定性 心绞痛,ACS,缺血性肾病 缺血性肠病,冠心病（coronary heart disease）,定义： 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病。,冠心病分型,心绞痛：冠脉狭窄或痉挛所致心肌绞痛发作 心肌梗死：冠脉闭塞所致心肌坏死,急性冠状动脉综合征 （Acute coronary syndrome，ACS）,非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛 (UA) 非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI) ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（STEMI）,心绞痛（angina pectoris）,主要分为： 稳定型（stable angina pectoris） 不稳定型（unstable angina pectoris）,稳定型心绞痛 （stable angina pectoris）,定义：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征。 血供：冠脉直径-冠脉狭窄血供 氧供：冠脉直径-冠脉狭窄氧供,心绞痛发病机制,冠脉供血,心肌耗氧,心率加快,心肌张力增加,心肌收缩力加强,循环血量减少,冠脉狭窄固定,冠脉痉挛,不能满足心肌代谢的需求,一过性缺血缺氧,心绞痛(AP),临床表现,发作性胸痛的特点： 部位：胸骨后或心前区，常向左肩、左臂内侧、左手指放射，也可放射到颈部、咽部、颌部、上腹部。 性质：紧缩感、压迫感、压榨样，也可出现烧灼感、憋闷或窒息感、沉重感，偶伴恐惧、濒死感 诱因：体力活动、情绪激动、饱食、寒冷 持续时间：35min，不超过10min 缓解方法：休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解 体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快,心绞痛分级,根据加拿大心血管病学会分类分级： 级：强体力活动时发生心绞痛 级：较强体力活动时发生心绞痛 级：一般体力活动时发生心绞痛 级：轻微活动或静息状态下可发生心绞痛,辅助检查,1、心电图：心肌缺血相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常 静息心电图：多无异常 发作时心电图：ST段压低0.1mV,稳定型心绞痛发作时ECG,、aVF和V4、V5、V6 导联ST段呈水平型下移 0.1mV,运动心电图 运动负荷试验,运动前 运动中 运动后,运动中 V3、 V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上,动态心电图:纪录24小时,显示活动和症状出现时的 心电图变化。3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min,辅助检查,2、冠脉CTA 多层螺旋CT冠状动脉造影，三维成像显示其主要分支，并可用于显示管壁上的斑块及其稳定程度，官腔有无狭窄及钙化等改变。优点：无创性。缺点：有假阳性可能 3、冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准”,心绞痛的鉴别诊断,1、急性心肌梗死： 程度更严重（ECG明显改变、心肌酶明显升高） 2、心脏神经官能症 3、肋间神经痛 4、急性肺动脉栓塞 5、急腹症：急性胰腺炎、急性胆囊炎、胃穿孔6、主动脉瓣夹层,心绞痛的治疗,一般治疗 1、立即停止体力活动，卧床休息、吸氧、急查心电图或心电监护,心绞痛的治疗,药物治疗 1.硝酸酯类药物： 硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛） 扩张冠状动脉心肌供血 扩张静脉减轻心脏前负荷心肌氧耗,2.抑制血小板聚集： 阿司匹林ASP、氯吡格雷（波立维） 3.抗凝治疗：普通肝素、低分子肝素钠 改善微循环，预防血栓形成 4.-B：美托洛尔（倍他乐克）HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗劳力型心绞痛首选。 5、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI) 卡托普利，稳定斑块,6.他汀类降脂药： 普伐他汀（立普妥） 辛伐他汀片（舒降之） 氟伐他汀（来适可） 降低LDL、TC、TG，升高HDL稳定粥样斑块,左冠状动脉前降支近端95狭窄,球囊扩张支架植入术后狭窄消失,严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术； 提高生活质量和延长患者寿命,CABG,不稳定型心绞痛,定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（UA） 发生机制： 动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常,临床表现,胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具 有以下特点之一： 1.静息型心绞痛 休息或轻微活动即可诱发，持续时间常在20分钟以上 2.新发型心绞痛 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3.恶性劳力型心绞痛 在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解。,4、变异性心绞痛 特点：一过性ST段抬高。 原因：动脉硬化斑块导致局部内皮功能紊乱和冠状动脉痉挛。,ST段抬高的不稳定型心绞痛,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高,不稳定型心绞痛的防治,防治原则： 病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外，原则上和心肌梗死一样处理。,1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛 2. 缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射（硝酸甘油）； 尽早应用受体阻滞剂（倍他乐克）,治 疗,钙通道阻滞剂： 地尔硫卓（合心爽） 抑制心肌收缩力，扩张血管，降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心肌血供；变异型心绞痛首选,3.抗血小板 ASP，氯吡格雷 4.抗凝治疗 肝素或低分子肝素钠 5.介入治疗或冠脉搭桥术CABG,课后作业：,1、上网查找心脏介入治疗的相关资料。 2、上网查找冠脉搭桥术的相关资料。 3、上网查找经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）+支架术的相关资料。,心肌梗死 （myocardial infarction，MI）,定义： 心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。 概述： 冠心病的严重类型 发病率逐年上升 死亡率极高，我国年发病率0.20.6,冠状动脉粥样硬化（AS）冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断心肌持久缺血达1小时以上 不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞,病因和发病机制,促使斑块破裂及血栓形成的诱因,6Am12Am 交感活性增加时 饱餐 重体力活动，情绪激动或用力大便时 休克、脱水、出血等 AMI可发生在无心绞痛病史的患者,先兆 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状 1. 疼痛:程度重、时间长超过30分钟、休息或含化硝酸甘油无效 2. 全身症状:发热、心动过速 3. 胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5. 低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致 6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发生肺水肿,临床表现,特征性改变 有Q波心肌梗死者 1. 病理性Q波 2. ST段抬高, 呈弓背向上型 3. T波倒置 无Q波心肌梗死者 无病理性Q波 相应导联ST段压低0.1mV,心电图表现,急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图,实验室检查 一般化验检查 白细胞 血沉 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶 血清肌红蛋白、肌钙蛋白（cTnI / cTnT）增高 CK-MB、cTnI / cTnT 血清心肌坏死标记物,心肌梗死诊断,典型临床表现 缺血性胸痛 特征性心电图 心肌酶/坏死性标记物的动态变化,心前区疼痛,病史、体检和系列心电图,急性冠脉综合征（ACS）,持续ST段抬高,ST段不抬高,NSTEMI,UA,cTnI(cTnT)不升高,STEMI,cTnI(cTnT)升高,cTnI(cTnT)升高,心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 急性主动脉夹层,心肌梗死鉴别诊断,保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 及时处理严重心律失常、泵衰竭和 各种并发症,心肌梗死治疗原则,监护和一般治疗: 休息、吸氧、监测、护理 解除疼痛:度冷丁/吗啡；硝酸制剂 心肌再灌注疗法可有效地解除疼痛 再灌注疗法:是一种积极的治疗措施 36小时内,疗效最佳 消除心律失常 控制低血压、休克 治疗心力衰竭,心肌梗死的再灌注治疗,原则： 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能 方法： 1.溶栓治疗 静脉滴注，冠脉内溶栓 2.介入治疗 (PCI） 经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）和支架（stent）植入术,溶栓治疗,对STEMI的患者，只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。,溶栓治疗时间窗口,起病时间12小时，最佳时间6小时 溶栓时间越早，冠脉再通率越高,二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A、B、C、D、E为符号的5个方面：,A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Antianginals 抗心绞痛硝酸类制剂 B B