心肌梗死,1,定义,心肌梗死心肌缺血性坏死。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变;可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。,2,病因和发病机制,1.管腔内血栓形成、粥样斑块破溃、粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。 2.休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。 3.重体力活动、情绪过分激动或血压剧升，致左心室负荷明显加重，心肌需氧需血量猛增。 饱餐特别是进食多量脂肪后餐后血脂增高，血粘稠度增高，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于集聚而致血栓形成 晨6时至12时上午冠状动脉张力高，机体应激反应性又增强，易使冠状动脉痉挛 用力大便心脏负荷增加 心肌梗死后发生的严重心律失常、休克或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大。,3,病理 一.冠状动脉病变,常见的血管闭塞处和相应的心肌梗死部位依次为 ： 1.左冠状动脉前降支左心室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。 2右冠状动脉左心室膈面(右冠状动脉占优势时)、后间膈和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结。 3.左冠状动脉回旋支左心室高侧壁、膈面(左冠状动脉占优势时)和左心房梗死，可能累及房室结。 4.左冠状动脉主干左心室广泛梗死。 右心室和左、右心房梗死较少见:由冠状动脉痉挛引起管腔闭塞者中，个别患者可无粥样硬化病变。,4,二、心肌病变,冠状动脉闭塞后20-30分钟，心肌少数坏死，1-2小时之间绝大部分心肌呈凝固性坏死。以后，逐渐溶解，随后肉芽组织形成。1-2周后开始吸收.并逐渐纤维化，在6一8周形成瘫痕愈合，称为陈旧性或愈合性心肌梗死。 有Q波心肌梗死大块的心肌梗死累及心室壁的全层或大部分者，心电图上出现Q波，过去称为透壁性心肌梗死。 它可波及心包引起心包炎症 波及心内膜诱致心室腔内附壁血栓形成。 无Q波心肌梗死 “心内膜下心肌梗死”，包括： 冠状动脉闭塞不完全 自行再通，心肌梗死呈灶性分布 累及心室壁的内层，不到心室壁厚度的一半 在心腔内压力的作用下，坏死心壁向外膨出，可产生心脏破裂(心室游离壁破裂、心室间隔穿孔或乳头肌断裂)或逐渐形成心室壁瘤。,5,临床表现,一、先兆 新发生心绞痛(初发型心绞痛) 原有心绞痛加重(恶化型心绞痛)为最突出。 发作频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显。 恶心、呕吐、大汗和心动过速， 心功能不全、严重心律失常、血压大幅度波动 心电图示ST段一时性明显抬高(变异性心绞痛)或压低，T波倒置或增高(“假性正常化”),6,二、症状 （一）疼痛： 最先出现，多在清晨安静时。程度重，持续时间长。 少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。 部分患者疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症 部分患者疼痛放射至下领、颈部、背部上方，被误认为骨关节痛.。 （二）全身症状 发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，疼痛发生后24-48小时出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38左右，很少超过39，持续约一周。 （三）胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呱逆。,7,（四）心律失常 起病1-2周内，24小时内最多见，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，如室性期前收缩频发(每分钟5次以上)，成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期时(R在T波上)，常为心室颤动的先兆。 房室和束支传导阻滞也较多见，房室传导阻滞可为完全性。室上性心律失常则较少，多发生在心力衰竭者中。前壁心肌梗死如发生房室传导阻滞表明梗死范围广泛，情况严重。 （五）低血压和休克 疼痛期中血压下降常见，未必是休克。 如疼痛缓解而收缩压仍低于80mnft，有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉细而快，大汗淋漓，尿量减少( 20ml/h),神志迟钝，甚至昏厥者，则为休克表现。 （六） 心力衰竭 主要是急性左心衰竭，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。,8,三、体征 (一)心脏体征 心脏浊音界增大，心率增快，少数减慢，心尖区第一心音减弱，第四心音(心房性)奔马律，少数有第三心音(心室性)奔马律，起病第2-3天出现心包摩擦音，为心包炎所致。心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致，可有各种心律失常。 (二)血压 除极早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低。,9,实验室和其他检查 一、心电图,(一) 特征性改变 有Q波心肌梗死: 1.宽而深的Q波(病理性Q波)，在面向透壁心肌坏死区的导联上出现; 2. ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现; 3.T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。 在背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变，即R波增高,ST段压低和T波直立并增高。 无Q波心肌梗死心内膜下心肌梗死 无病理性Q波，有普遍性ST段压低0.1mV，但aVR导联(有时还有V1导联)ST段抬高，或有对称性T波倒置。,10,(二)动态性改变 有Q波心肌梗死者: 1.起病数小时内，可尚无异常或出现异常高大两肢不对称的T波。 2.数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线;数小时一2天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。Q波在3-4天内稳定不变，以后70%一80%永久存在。 3.如不进行治疗干预，ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置，是为亚急性期改变。 4.数周至数月后，T波呈V形倒置，两肢对称。波谷尖锐，为慢性期改变。T波倒置可永久存在，也可在数月至数年内逐渐恢复。 无Q波心肌梗死中的心内膜下心肌梗死: 先是ST段普遍压低(除aVR，有时V 1异联外)，继而T波倒置，但始终不出现Q波。ST段和T波的改变持续存在1-2天以上。,11,心电图定位诊断,前间壁：V1-V3 局限前壁：V3-V5 前侧壁：V5-V7 aVL 广泛前壁：V1-V5 下壁：aVF 下间壁： V1-V3aVF 下侧壁： V5-V7aVF 高侧壁： aVL 正后壁：V7 V8 一般规律：间壁： V1-V3， 前壁： V1-V5 侧壁： V5-V7， 下壁： aVF 高侧壁：aVL ，后壁： V7 V8 下壁即隔面。右心室心肌梗死不易从心电图得到诊断。但CR4R或V4R导联的ST段抬高，可作为下壁心肌梗死扩展到右心室的参考指标。,12,其他检查,心向量图 并不比心电图更具特异性，需结合临床资料综合考虑。 放射性核素检查 可观察心室壁的运动和左心室的射血分数，有助于判断心室功能、室壁运动失调和室壁瘤，目前多用SPECT单光子发射计算机化体层显像 PET正电子发射计算机体层扫描 超声心动图 心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。,13,实验室检查,起病后24-48h WBC、N%升高，E%减少，血沉增快。 CK 6h升高 24h达高峰 3-4天恢复正常。 CKMB 4h 16-24h， 3-4天 增高的程度能反映梗死的范围，高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。 AST 6-12h 24-48h， 3-6天 LDH 8-10h 2-3d， 1-2周,14,鉴别诊断,对老年患者，突然发生严重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然发生较重而持久的胸闷或胸痛者，都应考虑本病的可能，宜先按急性心肌梗死来处理。 无病理性Q波的心内膜下心肌梗死和小的透壁性心肌梗死，血清心肌酶和肌钙蛋白测定的诊断价值更大。 一、心绞痛见下页 二、急性心包炎 心包炎的疼痛与发热同时出现（心梗发热发生在疼痛发生后24-48小时 ），呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音 心包摩擦音和疼痛在心包腔出现渗液时均消失 心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。 三、急性肺动脉栓塞 可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等；心电图 导联S波加深，导联Q波显著、T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变，可鉴别。,15,心绞痛和急性心肌梗死的鉴别,鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死 疼痛 1部位 胸骨上、中段之后 相同 2性质 压榨性或窒息性 相似，但更剧烈 3诱因 劳力、情绪激动、受寒、饱食等 不常有 4时限 短，15分钟或15分钟以内 长，数小时或12天 5频率 频繁发作 不频繁 6硝酸甘油疗效 显著缓解 作用较差 气喘或肺水肿 极少 常有 血压 升高或无显著改变 常降低，甚至发生休克 心包摩擦音 无 可有 坏死物质吸收的表现 1发热 无 常有 2血白细胞增加 无 常有 嗜酸性粒细胞减少 3血沉增快 无 常有 4血清心肌酶增高 无 有 心电图变化 无变化或暂时性ST段和T波变化 有特征性和动态性变化,16,四、急腹症 五、主动脉夹层 胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现等。二维超声心动图检查、X线或磁共振显像有助于诊断。,17,并发症,乳头肌功能失调或断裂 发生率可高达50%o，造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全。 可引起心力衰竭。轻症者可以恢复；心力衰竭明显，可迅速发生肺水肿，在数日内死亡。 乳头肌整体断裂极少见，见于下壁心肌梗死。 心脏破裂 少见，1周内出现，多为心室游离壁破裂，引起急性心包压塞而猝死。偶为室间隔破裂造成穿孔。 在胸骨左缘第3-4肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤。数日或数月内死亡。,18,三、栓塞 起病后1一2周。如为左心室附壁血栓脱落所致，则引起脑、肾、脾、或四肢等动脉栓塞。由下肢静脉血栓形成部分脱落所致，则产生肺动脉栓塞. 四、室壁瘤 主要见于左心室，体格检查可见左侧心界扩大，心脏搏动较广泛，可有收缩期杂音。瘤内发生附壁血栓时，心音减弱。心电图ST段持续抬高。X线透视、摄影、超声心动图、放射性核素心脏血池显像以及左心室造影可见局部心缘突出，搏动减弱或有反常搏动。 五、心肌梗死后综合征 数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。,19,治疗,治疗原则 保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围。 及时处理严重心津失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。 一、监护和一般治疗 (一) 休息卧床1周，安静，减少探视 (二) 吸氧 （三) 监测 (四) 护理