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教学查房 1例乳腺癌化疗+靶向治疗护理查房,病例介绍,患者,女,44岁,住院号:218603,患者于2011年9月初无意中发现左乳内上象限肿块,约4x3cm大小,在外院行经皮穿刺,病理提示“恶性肿瘤”。2011年9月29日在我院行左乳癌改良根治术,术中见肿块直径2厘米,术后病理示:左乳浸润性导管癌级;癌周浸润级,左腋下(68)淋巴结见转移癌;周围脂肪组织脉管内见癌栓。,病例介绍,术后免疫组化:ER (雌激素受体)+80%, PR(孕激素受体)+80%,c-erbB2+, P53+40%,KI-67+40%,TOP2+ -10%, MDR+80%,GST-P局灶+,病例介绍,化疗药物敏感性相关基因检测 BRCA1高表达,表示对抗微管类药物敏感(紫杉醇) TUBB3低表达,表示对抗微管类药物敏感 TOP2A低表达,表示对依托泊苷敏感性低 ERCC1低表达,表示对铂类敏感 TYMS高表达,表示对抗代谢类不敏感(对5-FU不敏感) RRM1高表达,表示对吉西他滨不敏感 STMN高表达,表示对抗微管类药物不敏感?,病例介绍,患者术后于2011-10-11日经右臂贵要静脉置入PICC一根,同日经PICC导管行EC方案(艾达生+环磷酰胺)化疗,共4周期。 本次入住我科时间2012-01-31,拟序贯TH方案化疗。入院体格检查:T36.6,P:80次/分,R:18次/分,BP110/80mmHg;神清,心肺无明显异常,左乳缺如,右乳未及明显异常。入院诊断为左乳癌改良根治术后化疗后,T1N2M0,a期, kps:80分,病例介绍,患者经检查示各项生化指标正常,无明显化疗禁忌症,于2012-02-03起序贯赫赛汀治疗+多西他赛化疗。输注赫赛汀时全程心电监护,在输注结束时,患者出现心慌、面色潮红、巩膜充血症状,时心电监护显示心率118次分,血压12080mmHg,呼吸20分。医师查看后初未予特殊处理,安慰患者,嘱卧床休息,继续心电监护。患者心慌症状持续6小时未见明显缓解,值班医生医嘱予安定10mg肌注,患者2小时后心慌症状消失,心率恢复至80次分。次日如期行多西他赛化疗,未见明显化疗反应。患者于2012-02-06顺利出院。,该病例相关的知识要点,手术方式: 左乳癌改良根治术式 病理分型: 浸润性导管癌级 免疫组化: ER+80%,PR+80%,c-erbB2+, KI-67+40%, 临床分期: T1N2M0,a期 治疗方案: ACx4-序贯TH方案,护理问题,舒适的改变与化疗反应有关 潜在感染可能与PICC有关 自我形象紊乱与脱发有关 生命体征改变与用赫赛汀有关,护理诊断舒适的改变,护理措施:1、环境安静、整齐 2、做好饮食指导 3、注意休息 4、按医嘱予止吐处理 5、心理支持 评价:患者本次治疗未出现明显化疗反应。,护理诊断潜在感染,护理措施:1、注意个人卫生 2、多休息,防受凉感冒 3、PICC 导管的正确维护 4、 严格执行无菌操作 5、及时复查血象 评 价:患者住院期间未出现任何感染症状。,护理诊断自我形象紊乱(与脱发有关),护理措施:1、告知脱发的原因,化疗后头发会再生 2、多吃富含维生素B的食品,如胡萝卜、黑芝麻 3、洗发水性质宜温和 ,可用婴儿用洗发水 4、不要用尖齿发梳,可用指腹替代 5、枕头宜柔软,避免阳光曝晒 6、化疗时可根据体质选戴冰帽 评 价: 病人无明显脱发。,生命体征改变(心率增快与用赫赛汀有关),护理措施: 1、嘱卧床休息 2、予心电监护,密切观察生命体征 3、遵医嘱用药 4、心理支持 评 价:患者用赫赛汀后出现心率增快,经对症处理 后恢复正常。,查房目标,了解乳房癌的病因、病理分型 了解乳房癌的常见临床表现 了解乳房癌的辅助检查 熟悉乳癌临床分期、治疗原则 熟悉常见护理诊断、护理措施 掌握赫赛汀治疗护理常规,下面围绕病例相关知识点讲起:,一、乳房的解剖,乳腺的淋巴分布,二、乳癌病因,目前认为与下列因素有关 : 雌酮和雌二醇水平 乳房癌家族史 月经初潮早于12岁,绝经年龄晚(50) 不孕和未哺乳 部分乳房良性疾病 高脂饮食 环境因素和生活方式,三、病理分型,以组织来源命名:如小叶腺癌、导管腺癌等 以病变组织特点命名:如髓样癌、硬癌、单纯癌 以病变程度命名:如原位癌、早期癌、浸润癌 以癌细胞的分化程度命名:如未分化癌、低分化癌、中分化癌、高分化癌,临床常用分型,1非浸润性癌 2、早期浸润性癌 3、浸润性癌 4、其他罕见癌,浸润性癌,浸润性癌:浸润性非特殊癌 浸润性特殊癌 浸润性非特殊癌包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、腺癌等,是乳腺癌中最常见的类型,占80%,,浸润性非特殊癌组织学分级,组织学分级依据: 1腺管形成数量 2细胞核的异形性 3核分裂计数,该病例为浸润性导管癌级,四、转移途径,1直接浸润 2淋巴转移 (1)经胸大肌外侧淋巴管同侧腋窝淋巴结 锁骨下淋巴管锁骨上淋巴结胸导管静脉远处转移。 (2)向内侧淋巴管胸骨旁淋巴结 锁骨上淋巴结 静脉远处转移。 3血液转移,腋窝前哨淋巴结,是乳腺癌最先发生转移的淋巴结,五、临床表现,乳房肿块多发生于外上象限,其次内上象限。 早期:无痛性肿块,多无意中发现,质硬,边缘不清,五、临床表现,晚期: 肿块固定、卫星结节、铠 甲 胸、皮肤溃破,酒窝征,橘皮样改变,(一)影像学检查 钼靶X线摄片-普查 B 超 近红外线扫描,六、辅助检查,辅助检查,(二)细胞学和组织病理检查 (三)乳腺导管内镜检查,七、乳癌TNM分期,国际抗癌联盟(UICC)乳腺癌TNM分期方法: T(原发癌瘤) T0:原发癌未查出 Tis:原位癌 T1:癌瘤直径小于等于2cm T2:癌瘤直径大于2cm小于等于5cm T3:大于5cm N(局部淋巴结) N0:同侧腋窝无肿大淋巴结 N1:同侧腋窝有肿大淋巴结(1-3),尚可推动 N2:同侧腋窝肿大淋巴结(4-9),融合或与周围组织粘连 N3:有同侧胸骨旁淋巴结转移 M(远处转移) M0:无远处转移 M1:有锁骨上淋巴结转移或远处转移,按TNM临床分期: 期:T1-T2(2cm ),N0,M0; 期:T1-T2(5cm),N1,M0; 期:T1-T2,N2-N3,M0; 或T3-T4,N0-N3 ,M0 期:任何TN组合+M1,临床分期,一起做道题:病例分期T1N2M0 a期代表什么,T1N2M0:T1表示肿瘤不大于2厘米 N2同侧腋下淋巴结有(4-9个)转移或互相融合 M0无远处转移 a期:T0N2M0,T1N2M0,T2N2M0 ,T3N1,正确答案,八、治疗原则,手术治疗 化 疗 放 疗 内分泌治疗 生物靶向治疗,常用手术方式,(一)保乳手术: (二)改良根治术 (三)乳腺癌根治术,该病例手术方式-改良根治1式,(1)改良根治术: 1)改良1式:保留胸大肌及胸小肌 2)改良2式:保留胸大肌,切除胸小肌,包括清扫胸大肌间淋巴结,清扫腋淋巴结,八、治疗原则,手术治疗为主 化 疗 放 疗 内分泌治疗 生物靶向治疗,了解制定化疗方案依据,病 期 病理类型 免疫组化 基因检测 年龄、身体状况 考虑经济因素等,免疫组化概念,免疫组化:应用免疫学及组织化学原理,对组织切片或细胞标本中的某些化学成分进行原位的定性、定位或定量研究,这种技术称为免疫组织化学技术。 常用方法: 免疫荧光方法 免疫酶标方法,免疫组化的意义,雌激素受体(ER+)、PS2阳性、nm23高表达、P27高表达等提示乳腺癌预后较好。 不利于乳腺癌预后的因素有ki一67、Her-2的过度表达、P53基因突变、癌胚抗原(CEA)、CA-153、组织蛋白酶D阳性等。,何为 ER、PR?,ER、PR:正常乳腺上皮细胞内存在雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)。当细胞发生癌变时,细胞仍保留ER和(或)PR,则该乳腺癌细胞的生长和增殖仍然受内分泌的调控,称为激素依赖性乳腺癌;如果ER和(或)PR缺失,称为非激素依赖性乳腺癌。,了解Her-2,Her-2是一种原癌基因,该基因与乳腺癌细胞增殖有关。 约2530%的乳腺癌Her-2过度表达。 Her-2的过度表达的乳腺癌患者预后差。 Her-2是乳腺癌治疗的理想靶点,国内HER2检测,CISH/FISH,3+,0/1+,2+,IHC,CISH/FISH 重新检测,-,+,赫赛汀 治疗,赫赛汀 治疗,-,+,赫赛汀 治疗,IHC: 免疫组织化学法 CISH: 显色原位杂交法 FISH: 荧光原位杂交法,肿瘤标本 (石蜡包埋),试分析该病例化疗方案,该病例化疗方案制定依据,蒽环类化疗药是乳腺癌治疗的基石 紫杉醇用于治疗转移癌 患者药物敏感性基因检测BRCA1高表达、TUBB3低表达,两者均表示对抗微管类药物(紫杉醇)敏感。,文献报导:45例晚期乳腺癌患者采用TAC方案治疗. 结果 CR5例,PR30例、SD8例、PD2例 ,有效率77.78%. CR:完全缓解 PR:部分缓解 SD:稳定 PD:进展,该病例化疗方案制定依据,患者腋窝淋巴结阳性,AC-T或EC-T方案是此类乳腺癌术后常用辅助化疗方案 患者免疫组化Her-2+,FISH复测Her-2+,提示有赫赛汀靶向治疗指征,术后常用辅助化疗方案,低危的腋淋巴结阴性: CMF (环磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶) AC (多柔比星/环磷酰胺) 或EC (表柔比星/环磷酰胺) 有高危复发因素的腋淋巴结阴性: CAF(环磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶) 或CEF(环磷酰胺/表柔比星/氟尿嘧啶),腋淋巴结阳性: AC-T (多柔比星/环磷酰胺/多西他赛) EC-T (表柔比星/环磷酰胺/多西他赛),HER-2过表达辅助化疗方案: ACTH (多柔比星/环磷酰胺序贯紫杉醇曲妥珠单抗),分析得出病例化疗方案,ECTH (表柔比星/环磷酰胺序贯紫杉醇曲妥珠单抗),新辅助化疗及其意义,新辅助化疗:是指在恶性肿瘤局部实施手术或放疗前应用的全身性化疗。 临床意义: 缩小瘤体,减少手术创伤 使部分肿瘤降期达到可以手术根治 减少手术中的微小转移 是体内最好的药物敏感性试验,为以后治疗提供借鉴 此时肿瘤的血管完整,具有良好的杀伤肿瘤细胞的作用,了解三阴乳腺癌,三阴乳腺癌是指ER、PR、Her-2均缺乏表达。 乳癌中有20%左右属于三阴型乳腺癌 内分泌及赫赛汀靶向治疗无效 蒽环类联合紫杉类仍为基础的化疗方案 可能对DNA损伤类药物如顺铂比较敏感 预后差,5年生存率15%,八、治疗原则,手术治疗为主 化 疗 放 疗 内分泌治疗 生物靶向治疗,单纯根治性放疗:对某些年老体弱的I、期乳 癌患者;同时患有其他疾病而不适合手术者 姑息放疗:对某些丧失手术机会的乳癌,实施放射治疗,以达到抑制肿瘤进展的目的。 乳癌术前、术中、术后辅助放疗,放疗分类,八、治疗原则,手术治疗为主 化 疗 放 疗 内分泌治疗 生物靶向治疗,内分泌治疗适应症,1、术后ER阳性,无论绝经前后,是否有腋窝淋巴结转移,都应采用内分泌治疗 2、晚期或复发的患者,ER阳性应首选内分泌治疗 3、术后ER阴性的高危患者也应采用内分泌治疗,高危因素包括:肿瘤直径3cm、分化程度-级、年龄35岁、淋巴结阳性等。,内分泌治疗药物,常用药物有: 芳香化酶抑制剂:来曲唑、依西美坦 氟维司群 雌激素受体桔抗剂,如他莫昔芬 孕激素,如醋酸甲地孕酮、甲羟孕酮。,八、治疗原则,手术治疗为主 化 疗 放 疗 内分泌治疗 生物靶向治疗,重点介绍赫赛汀 相关知识,赫 赛 汀,用于治疗Her-2阳性乳腺癌 转移性
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