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急诊胸痛的重要性,多见(至少30余种疾病可引起胸痛) 包括几种危及生命的胸痛,危及生命的胸痛,急性冠脉综合征 肺栓塞 急性主动脉夹层 张力性气胸,其它较常见的急诊胸痛,自发性气胸 大叶性肺炎 带状疱疹 胸膜炎 急性心包炎 返流性食道炎 ,比较少见但有危险的胸痛,急性重症心肌炎 自发性脾破裂 心脏/心包肿瘤 食道穿孔 ,胸痛疾病扫描,胸壁疾病 胸膜疾病 肺和呼吸道疾病 纵隔疾病 心脏、大血管疾病 腹部(膈下)疾病 神经官能症 ,重点排除法,详细的病史资料采集 重点突出的体格检查 最基本的化验和仪器检查 明确病例特征 建立重点排除疾病组 逐个排除,必要时增加特殊检查 考察确诊条件,必要时增加检查 确诊,病例1 比较典型的胸痛,中年男性,肥胖,有高血压病史,吸烟史 持续胸骨后钝痛40分钟,含硝酸甘油2次不缓解来急诊,伴胸闷、出汗; 血压160/100mmHg,心率96次/分,律齐,心尖区可闻及第4心音; 心电图:V1,V2,V3 ST段弓背向上抬高2-4 mm;,病例2 不太典型的胸痛,老年男性,持续胸骨后烧灼样痛1小时来急诊,伴腹胀,轻度胸闷, 过去曾经有过类似症状,多在餐后发生,伴返酸、嗳气 心电图:V1,V2,V3 ST段抬高0.5-1 mm,常见的非心源性胸痛,消化系统: 食管疾病,消化性溃疡,胆心综合征 呼吸系统: 胸膜炎,肺炎,肺栓塞 骨骼肌肉系统: 颈椎病,胸椎病,肋软骨炎 其它:,警惕:不典型的心源性胸痛 不典型的急性冠脉综合征,微血管性心绞痛 无痛性心肌梗死或心肌缺血发作 表现为其它部位疼痛的AMI 症状轻微的AMI或缺血发作 注意高龄老人和其它重病伴发的AMI,胸痛病例的特征信息,病史(年龄、性别、遗传、生活习惯、生活经历、过去疾病、本次经过等) 症状(胸痛及伴随症状) 体征 实验室检查结果 特殊检查结果 注意有意义的阴性结果!,源自肺和胸膜的胸痛 胸膜炎,肺炎,气胸,肺栓塞,支气管炎,呼吸、咳嗽时加重 没有触痛 描述为“锐痛” 可有发热 呼吸频率加快 呼吸幅度很浅,胸壁痛 外伤,乳房肿物、感染,肋软骨炎,带状疱疹,肌肉劳损,呼吸和局部活动时加重 有明显触痛 程度变化较大 描述为锐痛或针刺样、穿透样痛 皮肤温度升高、干燥、发红等变化 呼吸频率(保护性)减慢,气胸,呼吸急促 患侧呼吸音明显减弱 剧烈的胸痛 可有皮鞋气肿 近期病史可有:剧烈咳嗽、胸部损伤、COPD 呼吸困难进行性加重(张力性气胸),非器质性胸痛 (精神、心理性?),紧张状态,焦虑,抑郁 胸痛部位、性质多变、多样 胸痛程度随紧张、抑郁程度加重 多诉有呼吸困难 呼吸深大(喜长出气,叹气!) 过渡通气导致脑血流减少-脑缺氧症状 暗示作用,最基本的辅助检查,心电图 胸片 心脏标记物,高速CT 胸痛三联,冠脉造影 肺动脉造影 主动脉造影,主动脉夹层-胸痛的特点,起始就是剧烈的 撕裂样痛,胀痛 胸闷、憋气往往不明显 持续不缓解 硝酸甘油无效 可向腹部、腰部放散(进展性) 夹层撕裂累及动脉分支出现相应征象 冠状动脉口、锁骨下、肾、肠系膜动脉 确诊:增强CT,MRI(主动脉造影),急性肺血栓栓塞-,多以呼吸困难为主要症状 明显的胸痛相对少见 罕见以胸痛为单一症状出现 如有胸痛常呈胸膜性(随呼吸、活动加重) D-Dimer阴性有排除价值 心电图:动态出现右室负荷(肺高压)型变化 CRBBB,SQT ,电轴右偏,顺钟转位,右胸导联T波倒置 低氧血症或 型呼衰 确诊:强化CT肺动脉显影;核素通气灌注扫描,缺血性胸痛-急性冠脉综合征,典型的缺血性胸痛是突然出现的胸骨后(一般在胸骨上半段后)压榨样或烧灼样闷痛; 心绞痛的胸痛为阵发性,一般持续5-15分钟,含硝酸甘油可缓解或减轻; 心肌梗死的胸痛多持续30分钟以上,相当一部分开始先有阵发性胸痛(梗塞前心绞痛); 相当一部份患者表现为胸闷为主的胸部不适,同时有气短或呼吸费力的感觉,有人称其为“等同症状”; 疼痛可向左前臂、下颌、肩背部放射,也有部分患者表现为上腹部疼痛或不适。 少数患者可以没有明显的胸痛或胸部不适,仅表现为乏力、全身不适、心慌、出汗等,尤其是老年人及糖尿病患者,容易被忽视或漏诊,急诊胸痛-思考路径,生命体征是否平稳? 能否排除危及生命的急症? 是否少见的危险急症? 危险急症-尽快开始救治并尽快住院 根据病理特征分析胸痛性质、部位、病因 适当的特殊检查及会诊 不典型病例的监护和动态观察、反复评估 排除危险后转门诊,不典型胸痛的策略,根据常规检查三项(心电图,胸片,心肌标记物)结合病史综合分析 增加辅助检查:强化CT、UCG、D-二聚体、血气分析等 重点排除威胁生命的急症 持续监护,动态观察,尤其是心电图、心脏标记物 反复发作的不典型胸痛,如不能排除缺血性者考虑诊断性冠脉造影,急诊心脏标记物策略,急诊心脏标记物应在急诊床旁检测 联合检测cTn、BNP、CRP、FABP、D-dimer 根据病例特征、怀疑疾病、诊断目的 反复检测、动态观察 结合病史、心电图等综合评估 正确理解“正常参考值”和“诊断参考值”的意义 理解灵敏度、特异性、预测值等术语 认识“高敏”或“超敏”方法的意义!,ACS诊断的参考要点,STEMI的诊断至少应具备缺血性胸痛(或胸部不适)和心电图的ST段抬高(或新出现的LBBB),如果仅有上述1条则应具备心肌标记物升高。 典型的缺血型ST段抬高为弓背向上,但也可以是平直或上斜型,偶尔有轻度弓背向下,尤其是在超急性期T波高尖存在时。 明显的弓背向下型ST段抬高应注意区别于心包炎和早期复极。,ACS诊断的参考要点,ST段不抬高的ACS应有心肌缺血症状加缺血型ST段压低或T波改变。 对ST段不抬高的ACS,NSTEMI与UAP区别是心肌标记物明显升高且其中至少1项上升超过正常值上限的99%。 缺血型ST段压低常表现为ST段水平型或下斜型压低,并与心肌缺血症状出现相关。 缺血型T波改变一般表现为T波呈双支对称的倒置,并与心肌缺血症状出现相关,有时表现为T波低平;在STEMI超急性期表现为T波高尖。,ACS诊断的参考要点,有时心电图表现酷似ACS的典型变化,但与缺血症状的发生无关,或者呈持续的表现,无动态变化,这种心电图表现不支持ACS的诊断,应考虑慢性或陈旧性病变所致。 急诊对不典型的病例不可轻易放弃,要坚持“反复评估”的原则,因为ACS的心电图是多变的,尤其是症状反复发作者。 对于病情稳定12小时,无缺血性症状发作,至少2次心电图无动态变化,心肌标记物阴性者可转门诊。,ACS的急诊评估,STEAMI均属于高危范畴; NSTEMI也属于高危范畴; 不稳定心绞痛(UAP)原则上也是危险的,但其中也包括一部分趋于稳定的,可以保守治疗,不一定需要住院; 由于NSTEMI的确诊多要等待心肌酶学或标记物检测结果,因此急诊的ACS危险评估针对的是所有NSTEACS,NSTEMI和不稳定心绞痛 -主要评估指标,静息心绞痛发作情况 心电图ST-T动态变化(尤其是胸痛时) 心脏标记物(TnI/TnT/BNP/CRP),可能缺血性病因及近期危险 (选自Braunwald et al. circulation. 2002;106),胸痛中心,美国人发明 目的是不漏诊不耽搁ACS 开始由心内科医生在急诊室运行 以后有急诊医生参与 长期存在的很少 存在的意义:急诊不能及时识别和转运AMI 不是完整意义的胸痛鉴别体系,胸痛的分类- 胸痛中心采用的- ACC/AHA 2002,非心源性 稳定劳力性心绞痛 可能急性冠脉综合征 肯定急性冠脉综合征,对各种鉴别诊断流程的质疑,按照程序或流程能使诊断加快吗? 按照程序或流程能使诊断更准确吗? 什么是辅助确诊的最好工具?,胸痛-急诊10分钟流程,胸痛患者来诊,分诊,抢救室抢救,诊室就诊,病史+体检+心电图,典型的心肌缺血,不能除外心肌缺血,非缺血性表现,反复心电图 心肌标记物,胸片 UCG,BNP,D-D等,不除外夹层、PTE,强化CT ,UCG 血气、D-Dimer 凝血功能,危险分层 准备再灌注治疗 早期药物治疗,相应检查 直到确诊 或排除危险,确定缺血性胸痛的要点,胸痛的性质、频度、持续、诱因等 心电图ST变化的形态、动态 伴随症状 心脏标记物,胸痛的风险评估-各种方案,TIMI方案 Braunwald方案 方案 美国、欧洲学会方案 评价:均不能代替临床经验和基本思路!,2005年AHA年CPR和ECC指南确定,使用有相当程度重叠的、更严格可信的TIMI风险标准计分作为高危病人的指征, 新的ST段降低和阳性肌钙蛋白 症状持续或复发 血液动力学不稳定或VT 左室功能抑制(射血分数40) 心电图和功能研究提示多支病变的CAD,胸痛的风险评估 -更简单的逻辑,有以下情况属于高危组:(有任意1条) 心肌酶/标记物升高或BNP升高且排除心外原因 伴有心电图ST段抬高且符合STEMI 反复的静息心绞痛发作 胸痛持续不缓解(时间20分钟) 静息胸痛发作时心电图ST段动态压低1mm 伴有血液动力学不稳定 伴有心电不稳定(各种心律失常) 胸痛剧烈难忍 伴有新出现或加重的心衰证据,胸痛的风险评估 -更简单的逻辑,有以下情况至少是中危组:(任意1条) 梗死后心绞痛 新近有静息心绞痛发作,胸痛的风险评估 -更简单的逻辑,以下情况属于低危组(以下全满足) 无静息心绞痛发作 非梗死后心绞痛 心肌酶/标记物正常 胸痛时ST段无改变或 轻微变化 血液动力学、心电、 心功能稳定,哪些病人可以转门诊评估,没有中危及高危的条件 除外主动脉夹层、肺栓塞、气胸 在急诊观察6小时以上,无胸痛复发,至少2 次心肌酶/标记物正常、心电图无缺血性动态改变,急诊科的处理,先做什么?后做什么? 什么是必须做的?,急诊应该做些什么?,院前初步评估和转运 抢救生命和维持生命体征 病史资料采集 体格检查 心电图、心肌酶/标记物、胸片 急诊室评估(鉴别诊断、风险评估) 早期治疗,STEAMI的急诊处理,早期识别和评估,及时转运 阿司匹林和氯吡格雷 院前或急诊溶栓(接诊到溶栓30分钟) 10分钟内完成病史采集、体检、ECG分析 保证90分钟内(D-B时间)开始PCI 常规实验室检查不应延误溶栓和PCI时间 硝酸甘油(如果需要) 镇痛(吗啡) 抗凝(根据再灌注治疗) 受体阻滞剂 ACEI,他汀等,急性冠脉综合征总体方案,确认ACS,ST段抬高,ST段不抬高,尽快再灌注治疗 溶栓30分钟内开始 PCI 90分钟内开始 再灌注时间窗12小时,风险评估,高危、中危 早期介入,低危 保守治疗,收入CCU,病情稳定进行后期评估,急诊室反复评估,AMI临床路径-急诊10分钟,询问病史与体格检查 建立静脉通道 心电和血压监测 描记并评价“18导联”心电图 开始急救和常规治疗,AMI临床路径-前10分钟医嘱,描记“18导联”心电图 卧床、禁活动 吸氧 重症监护(持续心电、血压和血氧饱和度监测等) 开始急性心肌梗死急救和“常规治疗”,AMI临床路径-前10分钟护理,建立静脉通道 给予吸氧 实施重症监护、做好除颤准备 配合急救治疗(静脉/口服给药等) 静脉抽血准备 完成护理记录 指导家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作,AMI临床路径-11-30分钟,急请心血管内科会诊(5分钟内到达):复核诊断、组织急救治疗 迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI治疗”的适应证和禁忌证 确定再灌注治疗方案 对拟行“直接PCI”者,尽快术前准备(药物、实验室检查、交待病情、签署知情同意书、通知术者和导管室、运送准备等) 对拟行“溶栓治疗”者,立即准备、签署知情同意书并尽早实施 (30分钟以内),AMI临床路径-31-60分钟,做好“急诊室、导管室、CCU”安全转运准备 密切观察并
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