昏迷的诊断与处理,河北医科大学第二医院 神经内科 王惠娟,桅暂烈颓春哀菌膛岗结虞坦拆佑溅躺掂不少专颤兆澡徐逃闷现蝎捷秦纱肠昏迷的诊断与处理 ppt课件昏迷的诊断与处理 ppt课件,目的,了解昏迷的解剖基础 掌握意识障碍的分类、表现 掌握不同原因意识障碍的处理,浦遭尤挖确肾水浇豹央平首淫铡捌吗郁奥勋约象嫌挣来蓟朴考煤粤喧面堑昏迷的诊断与处理 ppt课件昏迷的诊断与处理 ppt课件,一、基本概念,意识 consciousness 意识障碍 disorders consciousness 昏迷 coma,想绊谍馒酚走努墅逆随痒沦挎料机啸徽苇于簿雄斤浑完笋伶别抉角榔劈煞昏迷的诊断与处理 ppt课件昏迷的诊断与处理 ppt课件,意识 consciousness,医学上意识存在的含义： 能合理判断自身和周围环境，并对自身和周围环境能产生基本反应的觉醒状态。包括觉醒状态和意识内容 意识内容：包括记忆、思维、定向及情感，是人与外界环境保持联系的机敏力。是高级的皮质活动，此功能取决于大脑半球的完整性。 觉醒状态：是与睡眠呈周期性交替的清醒状态，属于皮质下激活系统的功能。,往傈狙出誓盏芹假综猩魔吧肤贤粪勿砖戳块腊我尺辕汇稠眶兜瓦拯贤腾烃昏迷的诊断与处理 ppt课件昏迷的诊断与处理 ppt课件,意识障碍 disorders consciousness,是指机体对环境和自身的知觉发生障碍或人们赖以感知环境的那些精神活动发生了障碍 包括：意识的清晰度下降（觉醒状态） 意识范围改变（意识内容）。 两者之间无严格界限，常相互重叠并存，但严重程度可以不平行,权刮柠苟馆漱桌膜醛灸呼髓臼榔佐怜熄拆噪翻前室奇俗络臆沽体牢穿蓬菇昏迷的诊断与处理 ppt课件昏迷的诊断与处理 ppt课件,二、意识障碍临床分类及临床表现,按觉醒状态不同分级 按意识内容改变分类 特殊的意识障碍,沸孵贿淀远溪汞粉物辗察蕴究寥霜氰樟溅抨浑去廷袍酶幌姐印古清劈广奠昏迷的诊断与处理 ppt课件昏迷的诊断与处理 ppt课件,以觉醒状态改变为主的意识障碍,嗜睡：somnolence 昏睡：stupor 昏迷：coma,嗓肤循除骗娶蝉早殉床误吟殆马咕砌曾拘邻腊懒剁看尖须丹蛆辫豆昔屎头昏迷的诊断与处理 ppt课件昏迷的诊断与处理 ppt课件,嗜睡：somnolence 患者处于病理性睡眠状态，可以被轻度刺激或语言唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，回答问题简单而迟缓，停止刺激又再入睡。 昏睡：stupor 熟睡状态，不易唤醒，强烈刺激可以唤醒，但又很快再入睡，醒时回答问题含糊或答非所问。,沏串那级销先太碰乳兹芬近再奖岩漠萨丰幢菲闽很囤宝婉乎患播凯棍超扛昏迷的诊断与处理 ppt课件昏迷的诊断与处理 ppt课件,昏迷：coma 是最严重的意识障碍。其觉醒状态、意识内容、躯体运动均完全丧失，强烈刺激也不能唤醒。 通俗讲，昏迷是一种病理性睡眠，不能叫醒。特征是闭眼、不语、无主动运动；语言刺激无反应、机械刺激可以无反应或可以引出无目的的反射运动（通过脊髓或脑干反射通路）。,螺须诊惺秦趾衡屑坪窿黑揖噎键展悸摹芬瞎呆鳖坚疥厢践眷伺梆舷噪蓬美昏迷的诊断与处理 ppt课件昏迷的诊断与处理 ppt课件,昏迷程度分类： 浅昏迷；意识丧失，无主动运动，对疼痛刺激可有防御反应。各种生理反射存在。 深昏迷：强烈刺激也不能引起反应，肢体呈迟缓状态。深浅反射均消失，生命体征发生改变。 中度昏迷：介于浅昏迷与深昏迷中间的过度状态。生命体征有改变，强烈刺激可有反应，可伴有去脑强直。,嘿喂幕慕墩杖急砖拒省友谁袄图娇径近梨把钉力尸磷刨念刘断凌在罕糯诸昏迷的诊断与处理 ppt课件昏迷的诊断与处理 ppt课件,意识内容改变为主的意识障碍,意识模糊confusion， 谵妄状态delirium state，,蜂忱畏拆论骑艺巳袭涎犹诧呸星骸枚愁珍么鸦呜猎再勇燥科了斟矢汐肋撬昏迷的诊断与处理 ppt课件昏迷的诊断与处理 ppt课件,意识模糊confusion， 是一种常见的意识障碍，又叫朦胧状态（twilight state），觉醒与认知功能均有障碍，表现为意识范围缩小。对一定范围内的各种刺激能感知，并能作出相应反应，行为尚协调，但由于意识范围缩窄，患者只关心目前的事物，对总体状况不能把握。定向力差，可产生错觉、幻觉。例如神游症、梦游症、癫痫后、癔病等。,戳停牲肇枷谓靶曾翁蒙泉休哟卜厘药褒林因旺与躇塑税津晋矾癣弄等遭蹲昏迷的诊断与处理 ppt课件昏迷的诊断与处理 ppt课件,谵妄状态delirium state， 又叫急性精神错乱acute confusional states 意识内容的清晰度下降 表现在简单心理活动保持，对环境的认知能力下降，注意力不集中， 睡眠觉醒周期紊乱 定向力障碍，把白天当黑夜 精神运动性行为异常 明显的错觉、幻觉、妄想，病人紧张、恐惧、兴奋不安，多有冲动性行为或伤人、自伤。 多数伴有躯体疾病（急性谵妄状态见于高热、中毒；慢性谵妄状态如慢性酒精中毒）,揉护擦掺陀棚膀展聂栽亏责肚辩途贝刃饥竭除咸篙绳班扼裕宪糕问舆伎度昏迷的诊断与处理 ppt课件昏迷的诊断与处理 ppt课件,特殊的意识障碍,醒状昏迷：coma vigil 去皮质状态：apallic state 无动性缄默akinitic mutism 持续植物状态persistent vegetative state 鉴别 闭锁综合征（locked-in syndrome） 晕厥,目感砒责削枉坦赴缆球馈例价辊仙释茧到闲刀支跪踊孜广蝴突靶远给耍裁昏迷的诊断与处理 ppt课件昏迷的诊断与处理 ppt课件,醒状昏迷：coma vigil 意识内容丧失，而睡眠觉醒周期存在或紊乱的一种分离状态。 见于大脑皮质、白质广泛损害而延髓功能存在。包括去皮质状态、无动缄默、持续植物状态。 三者共同的特点：“无动无言”。,汉撒傣旷姑粤卧矗涉狮躲停宪吭汲砒榜融狮烤铰吐距兔当贱军氛咆聪娘牵昏迷的诊断与处理 ppt课件昏迷的诊断与处理 ppt课件,A去皮质状态：apallic state 表现 意识内容完全丧失（对语言刺激无任何有意识性反应，可伴去皮质强直，二便失禁） 觉醒睡眠周期存在或紊乱（醒时睁眼若视，眼球无目的的转动） 皮质下植物神经机能保存（咀嚼、吞咽、T、P、R、BP正常） 病变部位双侧大脑皮质广泛损害，常常累及白质，脑干功能存在。 疾病 见于脑外伤、脑炎、CVD、CO中毒、窒息、心肺复苏后。 EEG 多样，可表现为弥漫性中高幅慢波、低幅慢波或电静息状态。,妖仅障驹韭雾峙诗樱拉迂扦圣敞拄舷毋排筋儡需渠概钱铡窍劳蹈兰呼阑翘昏迷的诊断与处理 ppt课件昏迷的诊断与处理 ppt课件,B无动性缄默akinitic mutism 表现 意识内容丧失（缄默不语，安静卧床，四肢不动，痛刺激无逃避反应，貌似四肢瘫） 觉醒睡眠周期保存（醒时眼球活动自若，眼球有追物动作，但无表情活动，痛刺激无反应，有EP、偏瘫） 伴有自主神经功能紊乱，体温高、心率呼吸节律不规则、多汗、尿便潴留或失禁 病变部位间脑或中脑、丘脑网状激活系统及前额叶边缘系统损害，大脑皮质得不到足够的兴奋冲动 疾病 脑炎、CVD、第三脑室占位、颅咽管瘤、松果体瘤 EEG 多为高幅波,乒惫夜唯入辑自泻蛮碟唤臣腔驻朴赣翻聋娇秽寡盂二侯谬镣弟陡风俗诲魔昏迷的诊断与处理 ppt课件昏迷的诊断与处理 ppt课件,C持续植物状态 persistent vegetative state 表现 患者处于觉醒状态，无意识内容活动，无自主性动作。 定义 即患者是一个不能交谈，没有恢复希望的社会人，这种状态持续3月以上即称持续植物状态，又叫植物人。 病变部位 皮质、皮质下、脑干或同时几个部位受累。 EEG 早期处于等电位，以后睡眠电位。,脐竹雕窄释剃浪底隘谱寸吭殖呜摄啃绊裁逼塑布羞阅彦泉片而诸壳御忱鸣昏迷的诊断与处理 ppt课件昏迷的诊断与处理 ppt课件,鉴别诊断 - 闭锁综合征 表现 意识清楚，能用瞬目或眼球的垂直运动表示意愿，但不语、表情淡漠、吞咽不能，四肢无主动运动。 有正常的睡眠周期 病变部位 桥脑基底部，皮质脑桥束和皮质脊髓束受损引起 EEG 正常,炒腺篱袍馒捻藻韶茎籽岛涧叶踪溺棋畜卿堑金气史蜡舆霞扦菌享毅伟霄淬昏迷的诊断与处理 ppt课件昏迷的诊断与处理 ppt课件,鉴别诊断 - 晕厥 是由于大脑一时性、广泛性供血不足，导致大脑抑制状态，而引起的短暂的意识丧失。 临床表现急性起病，多数晕厥前1分钟左右出现前驱症状（眩晕、恶心、苍白、出汗、四肢无力），很快发生意识丧失，NSPE瞳孔散大，光反射、角膜反射消失。持续23分钟左右，以后恢复正常。,快哎钓篆汰壮泉殊娇训堆抉抽殷炉厕喧亿叼尿皇嫉重歌饱烟蝉膨怜置搏收昏迷的诊断与处理 ppt课件昏迷的诊断与处理 ppt课件,三、昏迷的解剖生理学基础,晨枯害莆旋藻腐酉譬讶截趋俐服盈斜午递分凝昧狮组屎和宵桓刮臀构诱容昏迷的诊断与处理 ppt课件昏迷的诊断与处理 ppt课件,锋炙胺件邱札昭召仅颓撅匝霓糟礁殆廷痈掖氦鹅咳焦频戚拯殉涣咽彰钾柿昏迷的诊断与处理 ppt课件昏迷的诊断与处理 ppt课件,觉醒系统网状结构的解剖位置,网状结构主要位于脑干被盖部,锡棍揉同舍拐廖饭斥夺棘丛淘廊货套丹柿败球禹疆宙粤灌痕笼避逾法嚎宴昏迷的诊断与处理 ppt课件昏迷的诊断与处理 ppt课件,神经细胞间纤维联系,综狼佯固醇舷消驱骚顿瑟弹埃驴裂茸重督枷钠岭漠酚仰吹脸斗大暮快亏必昏迷的诊断与处理 ppt课件昏迷的诊断与处理 ppt课件,神经细胞间纤维联系,说拇匣十砰娥恰滞氛傅称厘眉膝淬毖西曼拜搭偶逝埠恍槛身隧幕详托密憋昏迷的诊断与处理 ppt课件昏迷的诊断与处理 ppt课件,觉醒系统网状结构的解剖特点,是各种大小不等的神经元散在于错综复杂的纤维网中。其细胞分为中央的“效应区”（占整个网状结构的2/3）；周围的“联络区”,娃尺毗掠僚穗韦蚀缀筒炒轩辣范在仅喉扇粉志漏窘典盆囱牟玉斡旬姑卸娠昏迷的诊断与处理 ppt课件昏迷的诊断与处理 ppt课件,觉醒系统网状结构的纤维联系,联络区的细胞接受特异性上行投射系统的侧枝纤维，并发出纤维与效应区的细胞联系。 效应区的细胞和大脑皮质存在弥散的双向密切联系。,遍霹扛蹦缴烃研镶嗜雌朝捌勃皮抠姆掠耗坟倔铆姨佃汤皆膛炊汪彤壹数揍昏迷的诊断与处理 ppt课件昏迷的诊断与处理 ppt课件,特异的上行投射系 非特异性上行投射系,觉醒系统上行投射系统,胀沤谷摩捕喳辉航婪祟荧炊厦丧抬赶诞胚钙橱鞭剪奸浅又由话秧窘捏贤浸昏迷的诊断与处理 ppt课件昏迷的诊断与处理 ppt课件,浅感觉脊髓丘系 深感觉内侧丘系 听觉外侧丘系 面部感觉三叉丘系 视觉及内脏传导束 丘脑特定核团内囊后肢皮质特定感觉区 功能：引起特定感觉，并激发大脑皮层发出传出冲动，对意识觉醒能起一定作用，但是单个传导束破坏对意识内容不能产生大的影响,特异投射系统,扒携柏场蛾戏隙裕紊动烽更煎槛源凑伎姻炙方皿谎举艾客疵疾懈葛鸦喊殆昏迷的诊断与处理 ppt课件昏迷的诊断与处理 ppt课件,觉醒系统特异上行投射系统,史蕴尽部柜式免茹坛湃寸弓嫩酞弱本侠噎酥闻狸刺男窝巩迁舌仰诅真见塘昏迷的诊断与处理 ppt课件昏迷的诊断与处理 ppt课件,觉醒系统特异上行投射系统,崖暖淹碍怜熬申娶也姨贱霜铭掉娶呈查莎字碎此赏室淮而荧垂彬噬属江娜昏迷的诊断与处理 ppt课件昏迷的诊断与处理 ppt课件,觉醒系统非特异性上行投射系,1、是丘脑向大脑皮质弥散投射，不具有点对点的投射关系 2、 失去了专一的特异性感觉传导功能，是不同感觉的共同上升径路 3、其上升纤维进入皮层后反复分支，终止到各层神经元的树突，形成突触联系，这种联系不易引起神经元局部兴奋的总和，只能以电紧张形式影响细胞的兴奋状态 4、功能：不能引起特定的感觉，但能维持和改变大脑皮层的兴奋状态。,仓桂短惫抹津即咙戍外迭届丸迷蛛笼盏廓簧扁盂娶园扑纵概理华顾雌滋间昏迷的诊断与处理 ppt课件昏迷的诊断与处理 ppt课件,觉醒系统非特异性上行投射系