妇产科急腹症,第三中心医院妇产科 宋淑荣,妇产科急症,可挽救患者的生命,早期发现 及时诊断 及时处理,异位妊娠（ectopic pregnancy）,何谓异位妊娠 壶腹部90% 好发部位 卵巢、腹腔、阔韧带、子宫颈、 残角子宫,输卵管妊娠,发生部位,壶腹部妊娠：50%70% 峡部妊娠：25%30% 伞部及间质部：极少见,转归及结局,输卵管胎块 输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂 子宫后血肿 继发腹腔妊娠,临床表现,停经 腹痛 阴道出血 盆腔块状物 贫血及白细胞略升高 体温正常或略升高 休克 子宫正常或略有增大 肩痛 脐周皮肤呈紫蓝色：称Cullen征 胃部疼痛、上腹部疼痛、恶心呕吐、腹泻、直肠刺激征、腰痛、排尿不畅等，是误诊的主要原因之一,诊断,血或尿HCG的测定 超声诊断 腹腔镜诊断 诊断性刮宫 后穹窿穿刺 孕酮的测定：异位妊娠血孕酮水平偏低,异位妊娠的误诊与鉴别诊断,易误诊或需与妇科其他疾病相鉴别的疾病,早期妊娠流产 急性输卵管炎 出血性输卵管炎 卵巢囊肿蒂扭转 黄体破裂 卵巢巧克力囊肿破裂 子宫肌瘤红色变性 子宫破裂穿孔 宫内节育器 子宫内膜炎 陈旧性宫外孕需与盆腔炎性包块及卵巢肿瘤进行鉴别,易误诊或需与其他科相鉴别的疾病,急性阑尾炎 输尿管结石 急性胃肠炎 胃穿孔 菌痢 泌尿系感染,异位妊娠误诊的原因,主要病史询问不仔细 输卵管结扎手术或使用宫内节育器者 人工流产术后未仔细检查吸出物 考虑问题不全面,治疗：以手术治疗为主,一般支持治疗：输血输液，抗感染，增加营养 手术治疗：输卵管切除术 保守性手术 腹腔镜手术 非手术治疗：期待疗法 药物治疗,输卵管间质部妊娠,输卵管间质部位于子宫角，长约2cm。 管腔周围有肌肉组织，所以破裂时间较迟，自妊娠46周起反复发作腹痛，甚至于妊娠1618周时才发生破裂， 一旦破裂临床表现很像子宫破裂，出血较多，如不及时处理可导致死亡。 治疗的唯一方法是手术切除患处,宫颈妊娠,妊娠早期阴道无痛性出血 出血时间早：一般在孕78周 常出血多而凶猛 多见于经产妇，有流产或宫腔操作史 有停经和早孕反应 子宫颈形状改变，子宫体保持正常大小和硬度,卵巢黄体囊肿破裂,卵巢在排卵后形成黄体，正常成熟黄体直径23cm。 黄体腔的直径超过3cm以上者则称黄体囊肿。 黄体囊肿可由于某些原因引起囊肿破损、出血，严重者引起急腹症。 多发生于月经周期第2027天,临床表现,以生育年龄为最多见 一般于月经周期第2027天突然下腹疼痛、恶心、呕吐、大小便频繁感 严重者口干、心悸、头晕、眼花、昏厥等休克症状 少数人腹痛发生于月经中期或3040天 贫血貌、脉率快、血压下降。下腹压痛，有移动性浊音。 宫颈举痛，后穹窿饱满，触痛 子宫一侧可触及境界不清包块，不活动，触痛明显,诊断,病史、症状、体征 HBG下降 血或尿HCG阴性，但妊娠黄体破裂例外 B超示患侧卵巢增大，腹腔积液 后穹窿穿刺穿出不凝的暗红色血液 腹腔镜检查可见卵巢破裂有活动性出血,鉴别诊断,异位妊娠或流产：主要做妊娠试验加以鉴别 急性阑尾炎：转移性右下腹疼，腹膜刺激症明 显，无内出血症状及体征,治疗,保守治疗：适用于出血少者 手术治疗：适用于出血多者,卵巢巧克力囊肿破裂,定义,异位在卵巢的子宫内膜在卵巢组织中周 期性出血,使卵巢不断增大而形成囊肿,称为卵巢 子宫内膜囊肿,或称卵巢巧克力囊肿.,病因：,外力 妇科检查 恶变等,表现：,发病多在月经期或月经周期后半期 无闭经或不规则阴道出血 突发下腹剧痛，开始于一侧，继之盆腔疼痛，伴恶心呕吐 偶可出现血压下降和休克症状 腹部有明显腹膜刺激症，有明显压痛、反跳痛及肌紧张 偶有移动性浊音 妇科检查于盆腔或双侧附件可触及界不清的包块，不活动，有触痛,治疗,确诊后立即手术 年轻未生育者尽量保存正常卵巢组织 年龄较大有子女者可切除患侧附件 破裂者清洗腹腔 术后用药,卵巢肿瘤破裂,约3%的卵巢肿瘤会发生破裂 除腹腔积液外，肿瘤缩小 一经诊断立即开腹,卵巢、卵巢囊肿或肿瘤扭转,病因,急剧的体位变化或肠蠕动时 卵巢肿物的大小：一般815cm直径的最易扭转 蒂较长 囊性畸胎瘤 卵巢扭转多见于输卵管或卵巢系膜过长，先天性生殖器异常等所致。,病理改变,充血 出血 缺血 坏死 破裂,表现与治疗,突然腹痛无放射性、恶心呕吐、虚脱 下腹一侧可有不同程度的压痛、反跳痛或肌紧张 盆腔检查可触及包块，蒂部有压痛 体温升高、白细胞升高、血沉增快 B超检查发现盆腔包块 确诊后立即手术,子宫肌瘤红色变性,表现,腹痛 发热 白细胞总数增高 剧烈腹疼呈持续性并伴有呕吐及腹膜刺激征等急腹症表现 子宫张力增加、有压痛,诊断,有子宫肌瘤病史者出现腹痛、发热、白细胞总数增加应考虑本病 妊娠期和产褥期出现腹痛者伴有相应症状和体征应考虑本病 B超检查可协助诊断 确诊需病理,治疗,妊娠期和产褥期大多采用保守治疗 抗生素预防感染 止血药防止进一步渗血和出血 镇静 休息,盆腔脓肿,分类,输卵管积脓 卵巢积脓 输卵管卵巢积脓 有急性盆腔腹膜炎与急性盆腔结绨组织炎所致的脓肿,病因,输卵管积脓是由急性输卵管炎发展而来 卵巢脓肿有输卵管积脓而来 盆腔脓肿常是急性输卵管炎治疗延迟或反复发作及应用宫内节育器后发生,表现及诊断,急性腹疼占89%，慢性腹疼占19% 阴道分泌物增多 子宫异常出血 发热、寒战、恶心、呕吐、 白细胞增高或正常、血沉多加快 盆腔检查明显下腹压痛和宫颈举痛、子宫附件硬结、子宫一侧可扪及包块有波动感及明显触痛。也可穿破阴道穹窿或直肠，脓液由阴道或直肠排出。 B超及穿刺可有助于诊断,胎盘早剥 (placental abruption),疾病特点：,发病与高血压、血管病变有关 病理改变主要为胎盘后血肿形成及子宫胎盘卒中 临床表现为阴道出血、腹疼、胎心异常甚至消失、 出血严重者出现休克、DIC与凝血功能障碍、急性肾功能衰竭、产后出血 B型超声检查可帮助诊断 实验室检查主要了解贫血程度及凝血功能，肾功能，血气检查等。,处理,纠正休克：面罩吸氧、输血、快速补充血容量。使血细胞压积30%，尿量30ml/h， 及时终止妊娠： 积极处理产后出血 预防肾功能衰竭，监测尿量、肾功能、血电解质，一旦出现肾功能衰竭影星血液透析以挽救生命,前置胎盘,临床分类,完全性前置胎盘 部分性前置胎盘 边缘性前置胎盘 低置胎盘,临床表现及诊断,主要表现为无诱因的无痛性阴道流血 出血多可为休克表现 子宫软、有胎心、胎位清 B型超声有助诊断 产后出血、植入性胎盘、羊水拴塞、产褥感染,处理,期待疗法：绝对卧床休息、纠正贫血、间断吸氧、制止宫缩、促胎肺成熟 终止妊娠：剖宫产术分娩或阴道分娩,谢谢,