鼓 胀,中医内科学,成都中医药大学,中医内科教研室,鼓胀,一、定义,指腹部胀大如鼓的一类病证。临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特证。,二、病名源流,最早于内经便有记载，灵枢水胀“鼓胀如何：岐伯曰：胀胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也”。 金匮要略水气病脉证并治有“肝水、脾水、肾水”等以腹大胀满为主要表现的病证。 诸病源候论水蛊候称“水蛊”。 医宗必读水肿胀满分“鼓胀”与“蛊胀”。 证治要诀蛊胀分称“蛊胀”、“膨脝”、“蜘蛛蛊”。 景岳全书气分诸胀论治称“单腹胀”。 血证论有“血臌”之说。,三、范围,多为肝硬化腹水。肝硬化有病毒性肝炎、血吸虫病、胆汁性、营养不良性等多种原因所致。 也有其它如腹腔内肿瘤引起的腹水有时也可以参照进行辨证论治。 属于中医“风痨臌膈”四大症之一。,四、病因病机,病因与酒食不节、情志刺激、虫毒感染、黄疸与久泻久痢及癥积等病后续发有关。,疾病证候特证,单腹胀,腹大如鼓,气滞之证,有形之邪 蕴积之证,瘀血,水浊,肝郁,虫毒 阻塞,久病 所致,酒食不节,发病：起病较缓或隐匿起病。 基本病机：肝、脾、肾受损，气滞、血瘀、水停腹中。 病位：主要在肝脾，久则及肾。 病理因素：气滞、血瘀、水湿，各有侧重，又相互为因，错杂为患。 病性：本虚标实之证。本虚者为肝脾受损，肝失疏泄，脾失健运，气滞湿阻；湿阻中焦，可郁而化热，使水热壅结，或寒化而成水湿困脾之证；气滞血瘀，瘀结水留，便成气滞、血瘀与水湿互结之标实证。,上述病久及肾，湿困阳伤，热灼阴损，阳伤及阴，阴损及阳，阳虚水湿不化则水更盛；湿浊还可蒙蔽清窍；阴虚内热，热迫血奔，瘀阻血不归经而有血证；阴虚风动，内热灼津为痰，随风上升而蒙塞心窍；日久标实益甚而正气益衰，邪踞而正气无所依，终成内闭外脱之危候。,病机转化,五、诊查要点,诊断依据 1、主症：初起脘腹作胀，食后尤甚，继而腹部胀满如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。 2、伴随症状：常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象，可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。 3、既往病史：本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、癥积等病史。,病证鉴别 1、鼓胀与水肿： 鼓胀病位与病机主要为肝脾肾受损，气血水互结于腹中；临床特证早期以腹部胀大为主，四肢肿不甚明显，晚期方伴肢体浮肿，每兼见面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下癥积坚硬，腹皮青筋显露等。 水肿病位与病机主要为肺脾肾功能失调，水湿泛溢肌肤；临床特证以浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体，或下肢先肿，后及全身，每见面色晄白，腰酸倦怠等，在水肿较甚时也可伴见腹水而见腹部胀大。,2、气臌、水臌、血臌： 气臌：多因肝郁气滞而成。腹部膨隆，嗳气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓。 水臌：多属阳气不振，水湿内停。腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿。 血臌：多属肝脾血瘀水停。脘腹坚满，青筋显露，腹内积块痛如针刺，面颈部赤丝血缕。 相关检查 超声波。 腹水常规、细胞病理学、生化等。 肝炎病毒标志物，肝功能，影像，腹腔镜，肝脏穿刺等检查。,六、辨证论治,辨证要点 此为本虚标实之证：分清虚实标本的主次。 标实与气滞、血瘀、水湿有关，但各自的偏盛不同。 本虚有阴虚与阳虚的不同。还可涉及气血虚弱。,治疗原则 本虚标实之证，当补虚泻实，攻补兼施。 标实为气滞、血瘀、水停，并各有侧重，治疗侧重使用行气、活血、祛湿利水甚至攻逐之法。 本虚有阴虚与阳虚的不同，应分别采用温补脾肾或滋养肝肾之法。 分证论治,气滞湿阻证：,水湿困脾证：,水热蕴结证,瘀结水留证,阳虚水盛证,阴虚水停证,变证：1、大出血（上消化道出血）,变证：2、昏迷,吴圣农：病机在于肝脾癥积内结，血瘀络痹，水源不能下注膀胱，属“血不利而为水”。病虽在水而源在血，化瘀是利水的关键，而行气又是化瘀的关键，但行气应从上、中、下三焦同时着手，上焦重用葶苈子泻肺气，中焦重用黄芪补中气，下焦用地鳖虫、蟋蟀干、蝼蛄等活血利水，三棱、莪术、香附等行气破血。血瘀成癥，非草木所能化，当仿仲景抵当汤丸、下瘀血汤、大黄蟅虫丸、人参鳖甲汤等。肝肾阴虚与脾胃不健是治疗过程中必须照顾的。,陈耀堂：肝气郁滞，脾虚失运，痰瘀交阻，水湿逗留为肝硬化腹水的共性。疏肝理气、健脾化痰、活血行瘀、渗利水湿是其常法。但临证大多为虚中夹实，治当谨守“补中去实”。古有泻水之剂，但今有利尿之药与直接抽腹水之法，因此，更常用的治法是“活血化瘀、疏通经脉、养血保肝、健脾益气”。利尿易伤阴，腹水时使用利尿剂治疗常见舌质转红、苔剥是明证，常须养阴生津，益气活血：生地、首乌、石斛、麦冬、太子参、枸杞子之类。,