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甲状腺功能亢进症,内分泌 金晶,2015 05,定 义,甲状腺毒症 (thyrotoxicosis)指血循环中甲状腺激素(TH)过多,引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。 甲状腺功能亢进症(thyperthhyoidism)简称甲亢,指甲状腺体本身产生TH过多引起的甲状腺毒症。,病因和发病机制,病因复杂,最常见的是Graves病(弥漫性毒性甲状腺肿) 发病机制:自身免疫性疾病。 遗传易感 感 染 诱发免疫功能紊乱 产生自身抗体 精神创伤 促甲状腺激素受体抗体(TRAb) TRAb与TSH受体结合 T3、T4合成、分泌增加 导致Graves病 (甲状腺素分泌过多的高代谢症候群、甲状腺肿大),下丘脑垂体甲状腺轴,下丘脑 TRH(促甲状腺激素释放激素)- + 垂体 TSH (促甲状腺激素)- + 甲状腺 T4 rT3 T3,1.甲状腺激素分泌过多症候群 2.甲状腺肿大 3.眼征,临床表现,临床表现,甲状腺毒症表现,高代谢综合征: 由于TH分泌增加导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速,病人常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重显著下降等。 精神神经系统: 神经过敏、多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、注意力不集中、记忆力减退,手、眼睑震颤,腱反射亢进。,心血管系统:甲亢性心脏病 症状:心慌、胸闷、气短,活动后加重。 体征:心动过速:100120次/分,休息和睡眠时仍快; 心律失常:房早、房颤常见; 心尖区S1亢进,闻及12级收缩期杂音; 收缩压升高、舒张压降低、脉压差增大; 心脏扩大、心力衰竭。,甲状腺毒症表现,甲状腺毒症表现,消化系统: 食欲亢进、多食易饥、大便次数增多、消瘦 肌肉骨骼系统:甲亢性肌病 肌无力、肌肉萎缩、消瘦、周期性瘫痪 其他: 月经减少、闭经,阳痿,粘液性水肿,白细胞总数偏低、紫癜,甲状腺肿大,特点:弥漫性、对称性肿大,质软、无压痛、随吞咽上下移动、可触及震颤、闻及血管杂音。,眼 征,分为单纯性(良性)突眼和浸润性(恶性)突眼。单纯性突眼:多为双侧对称性 轻度突眼:突眼度1920mm 瞬目减少,眼神炯炯发亮(Stellwag征) 眼球内聚欠佳(Mobius征) 下看时上眼睑不能随眼球下落 (Von Crsefe征) 上看时前额皮不能皱起(Joffroy征),浸润性突眼,眼球高度突出,活动受限,不对称 眼睑肿胀不能闭合,严重者眼球固定, 畏光流泪、复视、斜视、眼部胀痛刺痛 视力下降,视野缩小 角膜外露、溃疡或全眼球炎失明,特殊临床表现,甲状腺危象: 发病机理:甲状腺激素合成及分泌迅速增加 诱 因:感染、手术、精神创伤、过度劳累等应激状态 表 现:原有症状加剧的基础上,伴高热、恶心呕吐、腹泻、心 率快、严重心律失常、心衰、烦躁不安、大汗淋漓、 休克、昏迷 实验室检查:外周血白细胞及血清T3明显增加,或有肝肾功能异常 甲状腺功能亢进性心脏病,淡漠型甲状腺功能亢进症 多见于老年人,起病隐袭,症状不 典型,长期不能及时诊治,易发生 甲状腺危象。 妊娠期甲状腺功能亢进 妊娠合并甲亢 HCG相关性甲亢,胫前粘液性水肿 属自身免疫性病变。多见于胫骨前下1/3部位,皮损对称,皮肤增厚、变粗,伴突起不平斑块,感觉过敏 或减退,痒感,后期呈橘皮样或树皮样。,实验室检查,三 大 类 检 查,甲状腺 自身抗体测定,甲状腺 影像学检查,甲状腺 激素测定,实验室检查,血清甲状腺激素测定 促甲状腺激素测定 甲状腺自身抗体 甲状腺摄131I率 影像学检查,实验室检查,血清TSH和甲状腺激素测定(首选检查项目) sTSH或uTSH测定可作为单一指标进行甲亢筛查。 甲亢:TSH降低(0.1mU/L) 但垂体性甲亢不降低或升高,实验室检查,血清TSH和甲状腺激素测定 T3、T4是反映功能的良好指标,测定方法稳定。 在甲状腺激素结合蛋白(TBG)稳定的情况下 可良好反映甲状腺功能状态 影响TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮质激素 低蛋白血症,血清TSH和甲状腺激素测定 FT3、FT4:测定方法相对不太稳定 有影响TBG的因素时选用 妊娠 肝病 服用雌激素 肾病 糖皮质激素,实验室检查,实验室检查,甲状腺自身抗体 TRAb(TSH受体抗体) TSAb(甲状腺剌激抗体) 临床应用: 可作为病因诊断 判断预后 停药指标 预测新生儿甲亢 其他:TPOAb、TGAb,实验室检查,131I摄取: 一般情况下不需要 与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别 Graves甲亢 亚甲炎 结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎 高功能腺瘤 碘甲亢,实验室检查,3小时,吸碘率(%),24小时,正常,甲亢,实验室检查,影像学检查 B超 颈部CT、MRI 甲状腺核素显像,实验室检查,诊 断,病史 家族史,或精神创伤、感染、外伤、手术、过度劳 累等外伤 临床表现 高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿伴或不伴血管杂音和眼征 实验室检查 血清FT4、FT3升高,TSH下降,TRAb阳性。,治 疗,一般治疗 休息、营养饮食、情绪安定 避免含碘丰富食物。 甲亢治疗 抗甲状腺药物及辅助药物 放射性131I 手术治疗,抗甲状腺药物治疗,常用药物:常用药:硫脲类 咪唑类 甲硫氧嘧啶(MTU) 丙硫氧嘧啶(PTU) 甲硫咪唑(他巴唑 MM) 卡比马唑(甲亢平 CMZ) 作用机制: (1)抑制甲状腺激素合成 (2)PTU可抑制外周T4转变为T3,抗甲状腺药物治疗,适应证: (1) 病情轻,甲状腺轻、中度肿大者; (2) 20岁,孕妇、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能手术者; (3) 术前准备; (4) 术后复发而不宜用131I治疗者; (5) 放射性131I治疗前后的辅助治疗。 剂量和疗程 : 初治:MTU/PTU:300450mg/d MM/CMZ:3040 mg/d 减量:MTU/PTU:50100mg/次 MM/CMZ:510 mg/次 维持 MM/CMZ:510 mg/d MTU/PTU:50100mg/d 总疗程约1.52.5年,抗甲状腺药物治疗,不良反应: (1)粒细胞减少 (2)药疹 (3)肝损伤 (4)甲减,停药指标:一般认为ATD维持治疗18个月可以停药 甲亢治愈指标:甲状腺肿消失、TSAb转阴性、 T3抑制试验恢复正常,抗甲状腺药物治疗,其它药物 复方碘液:仅用于甲亢危象及术前准备 受体阻滞剂:辅助治疗,治疗早期用于改善心血管症状、 抑制T4转化为T3,放射性131I治疗,作用机理: 破坏甲状腺滤泡上皮而减少甲状腺激素分泌,抑制抗体生成 适应证:(1)年龄25岁、中度甲亢 (2)不能使用抗甲亢药物或治疗无效或治疗后复发 (3)不宜手术或术后复发 (4)高功能性甲状腺瘤及结节 禁忌证(1)年龄20岁 (2)妊娠、哺乳期妇女 (3)严重心、肝、肾功能不全,活动性肺结核 (4) 活动性浸润性突眼 (5)甲状腺危象 (6)白细胞、中性粒细胞减少者,手术治疗,适应症: (1)中、重度甲亢,服药无效或复发或不愿长期服药 (2)甲状腺显著肿大,压迫邻近器官 (3)胸骨后甲状腺肿伴甲亢 (4)结节性甲状腺肿伴甲亢 禁忌症: (1)较重或较快的浸润性突眼 (2)合并心、肝、肾、肺疾病,不能耐受手术 (3)妊娠中晚期 (4)手术后复发,甲状腺危象的处理,迅速减少甲状腺激素合成和释放:大量抗甲状腺药物:丙基硫氧嘧啶 无机碘溶液 迅速阻止儿茶酚胺释放,降低组织对甲状腺激素的反应: 受体阻滞剂普萘洛尔 糖皮质激素的应用:氢化可的松 去除诱因:有感染者用抗生素。 支持和对症处理:给氧;给予大量维生素尤其是B族;物理降温及药物降温(可用氯丙嗪);纠正水、电解质紊乱、心力衰竭、休克等。,浸润型突眼的防治,(1)夜间高枕卧位 限盐利尿 (2)免疫抑制剂 (3)控制高代谢症状 (4)球后放射治疗 (5)L-T4与抗甲状腺药合用,妊娠甲亢的治疗,1、妊娠全程ADT治疗,首选PTU 2、手术治疗妊娠早期经PTU控制症状后妊娠中期可行甲状腺次全切 哺乳期PTU300mg/d对婴儿安全 妊娠期急用放射碘,甲亢性心脏病的治疗,首选放射碘 受体阻滞剂(40-60mg q6-8h),护理评估,护理评估,身体评估,实验室及其他检查,病史,护理评估,患病起始时间 主要症状及其特点,心理-精神-社会状况,询问有无甲亢危象征兆,询问患病后检查和治疗经过,患病及治疗经过,病史评估,护理评估,一般 状况,皮肤 黏膜,眼征,甲状腺,心脏 血管,消化 系统,骨骼 肌肉,身体评估,营养 状况,意识 精神 状态,生命 体征,护理评估,实验室及其他检查,1.血清TH水平有无升高 2.血中TRAb、TSAb及其他自身抗体是否为阳性 3.甲状腺摄取131I率是否增高 T3抑制试验是否示甲状腺摄131I率不能被明显抑制,常见的护理诊断/问题,1.营养失调:低于机体需要量 与带谢率增高导致带谢需求大于摄入有关。 2.活动无耐力:与蛋白质分解增高、甲状腺毒症性 心脏病、肌无力等有关。 3.应对无效:与性格及情绪改变有关。 4.组织完整性受损的危险 与浸润突眼有关。 5.潜在并发症:甲状腺危象。,护理诊断/问题,目标,护理措施,评价,营养失调:低于机体需要量 与带谢率增高导致带谢需求大于摄入有关。,活动无耐力:与蛋白质分解增高、甲状腺毒症性 心脏病、肌无力等有关,应对无效:与性格及情绪改变有关,组织完整性受损的危险 与浸润突眼有关。,潜在并发症:甲状腺危象,病人能恢复并保持正常体重,能逐步增加活动量,活动时无明显不适,能恢复并保持足够的应对能力,能确实执行保护眼睛的措施,无感染发生,角膜无损伤,能主动避免诱发甲状腺危象的因素,发生甲状腺危象能到的及时救治,(1)体重检测 (2)饮食护理 (3) 用药护理,(1)休息与活动 (2)环境 (3)生活护理,(1)心理护理 (2)家庭和社会支持 (3)病情观察,(1)眼部护理 (2)用药护理 (3)病情观察,(1)避免诱因 (2)病情检测 (3)紧急处理配合,病人能恢复并保持正常体重,能耐受日常活动,生活自理,活动 耐力增加,能解释情绪和行为改变的原因,能正确处理生活突发事件,能采取各项保护眼睛的措施,无感染发生,无结膜炎、角膜炎等并发症出现,未发生甲状腺危象或发生甲状腺危象时被及时发现或处理,健康教育,1.疾病知识知道。 2.用药指导和病情监测。 3.生育指导。 4.社会-家庭支持。,Thank you,
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