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急性呼吸衰竭,定义,是呼吸和非呼吸系统疾病所致呼吸中枢和(或)呼吸器官病变引起通气和换气功能障碍,而由此产生一系列生理功能和代谢紊乱的危重临床综合征。,按病变部位:中枢性,周围性 按呼吸功能障碍的性质:通气性 换气性 按血气分析结果: 型:单纯低氧血症型。 型:低氧血症伴高碳酸血症。,分型,病因,通气功能障碍:呼吸道阻塞或呼吸动 作减弱导致通气功能下降,氧气 进入减少,二氧化碳排出减少。 换气功能障碍:气体弥散功能障碍,儿科呼吸衰竭三分之二发生于婴儿期,二分之一发生于新生儿期。,病理生理,CNS: CO2对呼吸中枢有兴奋作用。 PaCO2稍呼吸增强 PaCO2升到80mmHg以上抑制 (CO2麻醉) 缺 O2Na泵失灵 细胞内Na离子脑水肿 CO2潴留血管透性增加脑水肿、脑疝,病理生理,呼吸系统 缺氧兴奋颈A窦、主A弓化学感受器 代偿性通气 严重缺氧可抑制呼吸中枢,病理生理,循环系统 轻度缺氧与二氧化碳潴留致HR,血压,心肌收缩加强,心搏量 晚期:HR,心排出量,血压,休克。 缺氧致肺小A痉挛,引起肺A高压、肺水肿,进而引起右心衰竭,全心衰竭。 缺氧、二氧化碳潴留致儿茶酚胺释放,致心肌应激性增高,水电解质紊乱,酸碱失衡,心律失常。,病理生理,电解质紊乱与酸碱失衡: 缺氧无氧代谢供能乳酸堆积代酸 ATP生成不足限制Na-K泵钠离子、氢离子入细胞内,钾离子转向细胞外高钾血症,心律失常,临床表现,呼吸系统 低氧血症 高碳酸血症,临床表现,呼吸系统症状 中枢性呼吸衰竭 周围性呼吸衰竭,临床表现,低氧血症 紫绀:为判断缺氧的重要体征:皮肤粘膜及指端发绀,以口唇、口周、面颊、甲床处明显。血氧分压小于40mmHg,血氧饱和度70%-80%,有明显紫绀,但贫血严重者(Hb小于50g/L)可无紫绀。,临床表现,低氧血症 神经系统: 早期睡眠不安,烦躁,易激动 继之抑制状态,淡漠、嗜睡,意识模 糊,颅压升高,脑疝。,临床表现,低氧血症 其它: 循环系统: 早期:HR,血压升高,心音低,右心或全心衰。 重者:心律失常,血压下降,休克 消化系统:胃粘膜充血,糜烂致消化道出血。 肝肾功能障碍:GPT升高,黄疸,少尿,无尿, 肾功衰。,临床表现,高碳酸血症: 二氧化碳分压比正常增高510mmHg时,可多汗,不安。体表毛细血管扩张,可四肢温暖,皮肤潮红,瞳孔缩小或忽大忽小,血压升高; 若二氧化碳分压增高15mmHg时,则表现嗜睡,肢体颤动,心速,球结膜充血,惊厥,昏迷。,诊断,原发病 临床表现 血气分析:安静状态下的动脉血。 呼吸功能不全: PaO2 45mmHg,SaO2 50mmHg,SaO2 85%,诊断,型:低氧血症型, 氧分压下降,二氧化碳分压正常 见于呼衰早期,轻症和成人呼吸 窘迫综合征。 型:低氧血症伴高碳酸血症型: 氧分压下降,二氧化碳分压升 高。见于呼衰晚期和重症。,治疗,病因治疗 改善呼吸功能: 1.保持气道通畅: 温、湿化气道分泌物,超声雾化吸入,雾化液中可包括:抗生素(卡那霉素、庆大)、激素(地塞米松)、痰液稀释剂(糜蛋白酶、痰易净)、解痉剂(舒喘灵)、碳酸氢钠、生理盐水等。每次1520分钟,每68小时一次。 协助排痰:定期翻身,拍背,导管负压吸痰,气管插管或切开者,吸痰每小时一次。 解除支气管痉挛:氨茶碱24mg/kg,DXM 0.25-0.5 mg/kg,治疗,2.氧疗: 鼻导管、面罩、头罩法 低流量持续给氧,浓度一般30%-50%,使氧分压保持在60-80 mmHg,急性呼衰可100%纯氧,但时间不超过12小时,防氧中毒,致小儿肺部受损。,治疗,3.呼吸兴奋剂 对中枢性呼衰可用,尤其未成熟儿呼吸受抑制时 可拉明0.3-0.5mg/次 山梗菜碱0.5-3mg/次 东莨菪碱0.01-0.03 mg/kg/次 纳洛酮0.51mg/kg/次,治疗,4.人工辅助呼吸 指征: 上述各种治疗无效,神经症状加重,甚至意识模糊、昏迷。 虽经100%纯氧吸入,紫绀仍不缓解,氧分压达不到60 mmHg,婴儿达不到50 mmHg。 急性二氧化碳潴留:二氧化碳分压大于60 mmHg,PH7.3,失代偿呼酸。 呼吸骤停或将停是绝对指征。,治疗,方法: 气管插管:导管留置时间一般不超过4872小时,若仍需则改气管切开。 气管切开:用于需较长时间使用人工辅助呼吸(7天)或呼吸道有大量粘稠分泌物,经气管插管后清除或引流不满意者。,治疗,人工呼吸器: 间歇正压呼吸(IPPV) 用于肺炎或伴明显CO2潴留的急性呼衰 呼气末正压呼吸(PEEP) 持续正压呼吸(CPAP) ARDS,治疗,对症治疗: 强心剂及血管活性剂 并发心衰时用洋地黄类药物,但因呼衰心肌缺氧,易中毒,用量要减少。 酚妥拉明 可解除小血管痉挛,改善微循环,可改善心肺肾肠道功能。 脱水剂,镇静剂: 脑水肿,颅压升高: 20%甘露醇 5ml/ iv; 速尿1-2mg/ iv 烦躁、惊厥:鲁米那钠、安定、水合氯醛 纠正水、电解质紊乱,酸碱失衡 热量 :50Kcal/ 液量 :6080ml/,通气功能障碍:,限制性呼吸功能衰竭 阻塞性呼吸功能衰竭,通气功能障碍:,阻塞性呼吸功能衰竭 上呼吸道阻塞: 喉炎、喉痉挛、喉头水肿等 下呼吸道阻塞: 支气管哮喘、毛细支气管炎等,肺脏扩张受限或肺脏疾病:如肺炎、肺水肿、张力性气胸、胸腔积液等。 呼吸中枢受抑制:如脑炎、脑水肿、颅内出血、脑疝、呼吸中枢抑制药过量等。(安定对小儿呼吸中枢抑制) 神经肌肉疾病:多发性神经炎、重症肌无力、高位脊髓损伤 胸廓变化:胸廓畸形、肋骨骨折致反常呼吸运动。,换气功能障碍:,肺泡有水肿,炎症等:感染性肺炎、吸入性肺炎、RDS。 肺通气、血流比例失调:肺不张、毛细支气管炎。,呼吸系统症状,中枢性呼衰:主要表现为呼吸节律不整及频率改变,如:快慢深浅不均,异常呼吸如早期潮式呼吸,晚期抽泣样呼吸,双吸气、叹息样、呼吸暂停,重者停止,多见于新生儿。,呼吸系统症状,周围性呼衰:以呼吸困难为主,呼吸节律无异常,表现为呼吸费力,伴有辅助呼吸肌运动。如鼻煽,点头样呼吸,三凹征等。 呼吸困难视原发病而异: 上呼吸道梗阻为吸气性呼吸困难为主 下呼吸道梗阻以呼气性呼吸困难为主 如肺部病变严重则为混合性呼吸困难。 呼吸肌麻痹为呼吸幅度浅,呼吸无力,节律整齐。,充血性心力衰竭,定义,定义:指由于心功能减损,虽经发挥代偿能力后,心输出量仍不能满足静息或活动情况下全身组织代谢的需要,因而体内有关部位发生血液淤积,产生一系列临床症状和体征的临床综合征。 多发生于一岁以内,诱因多为重症肺炎,毛细支气管炎。,病因,1.新生儿期:先心病,左室发育不良综合征,主动脉缩窄,完全性大动脉错位,新生儿呼吸窘迫综合征,低血糖等。 2.婴儿期:先心病:室缺、动导未闭,心内弹,感染性心肌炎,川畸病,输液过多过快。 3.幼儿及儿童:风湿性心脏炎瓣膜病,心肌炎,心肌病,急性肾炎,严重贫血。,临床表现,全身症状: 淡漠、乏力、多汗、食欲减退,消化功能低,生长发育停滞,喂养困难,吮少量奶即呼吸困难,疲劳拒食,喜靠大人肩上(婴幼儿端坐呼吸)。,临床表现,肺静脉淤血表现: 1.呼吸急促:快而浅表,活动后加重。婴幼儿哭闹,吃奶时为著。 2.咳嗽:干咳或血性泡沫痰。 3.紫绀; 4.肺部罗音:肺部可有湿罗音或哮鸣。,临床表现,体循环静脉淤血表现: 1.肝肿大:短期内增大1.5cm以上,早期表现和最常见体征。 2.颈静脉怒张:婴幼儿不明显,但可观察手背静脉充盈情况。如半坐位,将手抬至胸骨上窝水平或略高时,如仍显手背静脉充盈时表明静脉淤血。 3.水肿:下垂部位,但婴幼儿细胞外液分布均匀,水肿不明显,有时仅眼睑、面部轻度浮肿,但Wt迅速 4.紫绀:指趾末端、鼻唇周围。,临床表现,心衰的分度 据临床表现,心功能障碍的严重程度分4级: 心衰分3度 I级:一般体力活动不受限; II级:活动轻度受限,休息时无症状,但中等体力活动时即出现症状。亦称度心衰; III级:活动明显受限,活动稍多即出现明显症状,亦称II度心衰; IV级:任何活动均有症状,在休息时也有症状,亦称III度心衰。,临床表现,婴儿的心功能分级: I级:无症状,吸乳和活动与正常儿无异; II级:在乳儿吸乳时,可有轻度呼吸急促或多汗,较大婴儿活动时有异常的呼吸困难,但生长发育正常; III级:吸乳和活动有明显的呼吸急促,喂哺时间延长,生长发育因心衰而落后; IV级:休息时也有症状,呼吸急促,有三凹征,呻吟和多汗,诊断,具备以下四项考虑为心衰 1.呼吸急促:婴儿60次/分, 幼儿50次/分,儿童40次/分 2.心动过速:婴儿160次/分, 幼儿140次/分,儿童120次/分 3.心脏扩大。 4.烦躁,喂养困难,尿少,水肿,多汗,青紫,呛咳,阵发性呼吸困难(出现两项以上)。,诊断,具备以上四项加以下一项或以上二项加以下二项可确诊: 1.肝脏肿大:婴幼儿3cm,儿童1cm,短时间内进行性肿大更有意义。 2.肺水肿。 3.奔马律。,鉴别诊断,1.重症支气管肺炎及毛细支气管炎:可有呼吸困难,呼吸、脉率加快,由于肺气肿而膈肌下降使肝于肋下可触及23cm,但心脏不扩大,肝脏边缘不圆钝。 2.低血糖症:苍白,多汗,HR升高,低血糖,无肝大等。,治疗,1、病因治疗 2、一般治疗: 休息:半卧位卧床休息,避免烦躁,哭闹,必要时用镇静剂,鲁米那钠58mg/Kg冬非合剂0.51mg/,水合氯醛0.51ml/,大儿童可用吗啡0.05mg/。 饮食:易消化。 限制入液量:婴幼儿6080ml/d,年长儿4060ml/d,生理需量。 吸氧:气急,紫绀者。,治疗,3、洋地黄类药物: 西地兰。2岁以下0.030.04mg/,2岁以上0.02-0.03mg/,首剂给1/2,余量分2次,隔46小时一次,一般812小时饱和。如心衰仍未纠正,12小时后给维持量。口服地高辛,2岁以下0.050.06mg/,2岁以上0.030.05mg/,1/41/5总量维持,qdBid。,治疗,洋地黄中毒及注意事项 在肝肾功能障碍、酸碱平衡紊乱、低钾、高血钙、心肌炎及大量利尿剂后可发生中毒反应。表现为心律失常,恶心,呕吐,嗜睡,头晕,纠正时立即停用洋地黄类药及利尿剂,适量补钾。 心肌炎 总量减1/3; 未成熟儿新生儿 总量减1/21/3 使用钙剂 间隔46小时,治疗,4、降低心肌前后负荷药物: (1)利尿剂:速尿1mg/ DHCT 12mg/ (2)血管扩张剂:儿茶酚胺类药物 酚妥拉明:0.251mg/ 68小时重复;,治疗,5、非洋地黄类正性肌力药 多巴胺20mg/支200300mlGS,加入中静点,血压升高则停。 6、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 最多的两种ACEI是卡托普利和依那普利。,治疗,7、心肌代谢赋活药 (1)辅酶 Q10 能增强线粒体功能,改善心肌的能量代谢(提高心肌内产生ATP),改善心肌的收缩力,还能保护缺血心肌。辅酶Q10口服用量 lmg/kg.d。 (2)16二磷酸果糖(FDP) 可调节葡萄糖代谢,促进磷酸果糖激酶活性,刺激无氧糖酵解。用量为每次100-250mg/kg,1-2次日,静注,7-10日为 1疗程。,
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