资源预览内容
第1页 / 共34页
第2页 / 共34页
第3页 / 共34页
第4页 / 共34页
第5页 / 共34页
第6页 / 共34页
第7页 / 共34页
第8页 / 共34页
第9页 / 共34页
第10页 / 共34页
亲,该文档总共34页,到这儿已超出免费预览范围,如果喜欢就下载吧!
资源描述
糖尿病酮症酸中毒,护 理 查 房,三、护理措施 :,四、知识拓展 :,主要内容,一、病史汇报 :,二、护理体检 :,一、病史汇报 :,XXX ,男 ,74岁 ,民族:汉,住院号:XXXXXX 患者因“意识不清两天加重一天伴不能言语”入院。,既往史:高血压20多年、糖尿病10多年、脑梗塞三次 用药史:珍菊降压片、二甲双胍缓释片 过敏史:否认药物、食物、接触过敏史,一、病史汇报 :,患者脑梗塞留有右侧肢体偏瘫,吐字困难,长期卧床,有饮水困难。 患者近日出现渐进性咳痰无力,精神逐渐变差,9月20日上午发现其神志不清,呼唤不应,未予重视,至21日上午病情加重,立即送入我院急诊内科。 急诊查血糖:34.69 mmol/L、 血酮体:(+)、 白细胞:38.19109/L。 在急诊予以抗感染、胰岛素控制血糖、容量复苏等抢救治疗。为求进一步诊治收入我科。,意识障碍待查 糖尿病酮症 高渗性昏迷 重症肺炎 感染性休克,一、病史汇报 :,入院诊断:,患者浅昏迷状态,双侧瞳孔等大等圆直径为1.5mm,反应迟钝。 Spo2:78%,立即予以气管插管并机械通气。 血压:52/38mmhg,立即予去甲肾泵入。 血糖:28.6mmol/L,胰岛素泵应用中,速度8ml/h。,入科时:,一、病史汇报 :,皮肤压疮大小变化:,一、病史汇报 :,CVP值变化:,9 - 22:6.0 16.9 mmol/L 9 - 23:8.6 15.3 mmol/L 9 - 24:7.7 18.7 mmol/L 9 - 25:9.1 14.8 mmol/L 9 - 26:13.6 13.9 mmol/L,一、病史汇报 :,血糖波动范围:,一、病史汇报 :,9 - 21: SIMV 氧浓度:40% 潮气量:500ml 频率:15次/分 PEEP:3 cmH2O,9 - 26: PS-CPAP 氧浓度:40% PEEP:3 cmH2O PS:12 cmH2O,呼吸机模式变化:,一、病史汇报 :,治疗:(1)、补液扩容 (2)、纠正高血糖及高血酮症,维持内环境平稳 (3)、抗感染 (4)、呼吸功能锻炼,用药:(1)、去甲肾上腺素 (6)、氨溴素、喘定 (2)、长源雪安、平衡液 (7)、力文、氨基酸 (3)、胰岛素泵 (8)、人血白蛋白 (4)、氯化钾 (5)、天册,一、病史汇报 :,急诊心功能:肌酸激酶同工酶:6 IU/L 肌酸激酶:241 IU/L 乳酸脱氢酶:250 IU/L 全程CRP :超敏 CRP: 5mg/L 常规 CRP:82.93 mg/L 降钙素原:1.6 ng/ml ECG:窦性心动过速 完全性右束支传导阻滞,一、病史汇报 :,一、病史汇报 :,一、病史汇报 :,目前: 患者神志嗜睡,双侧瞳孔等大等圆直径为1.5mm,对 光反射迟钝。 气管插管接呼吸机辅助通气,经气道可吸出少量黄 脓痰,Q4h指测血糖,胰岛素以4ml/L持续泵入。 9月26日24小时出入量平衡。 详见体格检查。,神志: 嗜睡、 瞳孔: 左/右: 1.5 / 1.5 mm、灵敏度: 迟钝 。 生命体征:T 37.5 P 80 BP 140/80 mmhg 鼻粘膜正常,鼻中隔无弯曲 胃管:固定在位,深度 55 cm ,回抽胃液颜色正常。置管时间:9-22 气管插管:距门齿 24 cm、气囊压力:30 cmH2O. 机械通气:模式:CPAP 、氧浓度:40%、PEEP:3 cmH2O、PS:12 cmH2O 胸廓起伏正常,双肺呼吸音粗。 腹部体检:皮肤完好、软, 肠鸣音 2次/分 。 尿管:固定在位,置入时间:9-21。尿袋在有效期内。前日24小时尿量2600ml 四肢肌力无法查视,四肢皮肤完好。 骶尾部可见12x8cm2 期压疮,表面已结痂,Braden皮肤压疮评分 : 11分 。 视频回放,二、护理体检 :,三、护理措施 :,(二)、清理呼吸道无效,三、护理措施 :,1、遵医嘱予机械通气,设置适宜的呼吸机参数,及时解除报 警。保证气道通畅,定时无菌吸痰,气道评估Bid。 2、遵医嘱应用抗生素、止咳化痰药物,控制肺部感染。 3、保持内环境稳定,纠正酸中毒。 4、注意观察患者面色、口唇情况,监测血氧饱和度。定时予 血气分析,根据情况调节呼吸机模式参数。,(一)、自主呼吸不能维持:与高血糖导致的酮症酸中毒有关(9月21日),护理目标:呼吸形态较前改善,护理措施:,护理评价:9-26呼吸机模式更换为PS-CPAP,呼吸形态较前改善,,三、护理措施 :,(二)、清理呼吸道无效:与脑梗及肺部感染导致的呛咳无力有关(9月21日),护理目标:及时清除痰液,保持气道通畅,护理措施:,护理评价:9-26听诊双肺呼吸音清。气道通畅。,1、遵医嘱应用抗生素、止咳化痰药,控制呼吸道感染。 2、每日观察呼吸情况,积极遵医嘱予以呼吸锻炼。 3、吸痰prn,协助Q2h翻身拍背,气道评估Bid。 4、观察痰液的颜色、性状、量,定时无菌吸痰,予加强气道湿化,及 时清除呼吸道分泌物,保证呼吸道通畅。,三、护理措施 :,(三)、水、电解质、酸碱平衡紊乱 :与高血糖导致酮症酸中毒有关(9月21日),1、遵医嘱予以及时、充分补液,纠正脱水。 2、遵医嘱予胰岛素持续静脉泵入。Q4h检测血糖变化,及时调整RI 泵入速度。 3、严格记录24小时出入量 ,观察cvp值。 4、及时检测血生化水平,遵医嘱及时纠正电解质、酸碱平衡紊乱。,护理目标:内环境平衡,护理措施:,护理评价:9月26日根据化验结果,内环境较前有所好转。,三、护理措施 :,1、遵医嘱予抗生素治疗。 2、加强呼吸道管理,严格执行无菌技术操作。 3、加强生活护理,予会阴擦洗Bid,口腔护理Q8h,床上擦浴Qd,保 持床单位的整洁与干燥。,(四)、感染:与呼吸道感染有关(9月21日),护理目标:感染得到控制,护理评价:感染指标较前好转。9-26白细胞:27.8109/L。,护理措施:,三、护理措施 :,(五)、营养失调低于机体需要量:与进食减少及高消耗有关(9月21日),1、遵医嘱给予糖尿病饮食,鼻饲流质,每日鼻饲量1000ml。 2、定期检测血生化水平,遵医嘱予静脉补充脂肪乳、氨基酸及人血 白蛋白等营养物质。 3、积极治疗感染,降低机体消耗。,护理目标:血生化指标正常,护理评价:9-26:白蛋白:32g/L。患者营养状况较前未变差,仍偏低。,护理措施:,三、护理措施 :,1、予以患者鼻饲流质,加强营养,增强患者的皮肤弹性。 2、予患者宽松的衣服,勤擦洗更换,Q2h翻身。保护皮肤的完 整性,防止受损。 3、做好肛周护理,防止粪便刺激。 4、皮肤压疮予以清洁消毒后,无菌敷料外用保护,定期 评估分期及大小。,(六)、皮肤完整性受损:与营养不良、长期卧床有关(9月21日),护理目标:现有压疮逐渐好转,不发生新的压疮,护理评价:骶尾部压疮面积较前减小。,护理措施:,三、护理措施 :,(七)、自理能力丧失:与脑血管病变及肢体无力有关(9月21),1、抬高患肢并保持肢体功能位,防止肢体水肿。 2、口腔护理Q8h,会阴擦洗Bid,温水擦浴Qd,修剪指(趾)甲,保持 患者清洁舒适。 3、保持床单位清洁干燥,取舒适卧位,协助Q2h翻身翻身,拍背。 4、予鼻饲流质,保护胃肠道功能。,护理目标:满足患者日常生活需要,护理评价:患者日常生活需要可以满足。,护理措施:,(八)、有低血糖的危险:与持续使用胰岛素有关(9月21日),1、密切监测血糖变化,随时调整胰岛素泵入速度。 2、每日补充足够的能量,满足机体需要。 3、严密观察低血糖反应,如患者出现多汗,哆嗦,甚至抽搐,应 立即停泵胰岛素,并排查是否低血糖。,三、护理措施 :,护理目标:不发生低血糖症状,护理评价:至9-26未发生低血糖症状。,护理措施:,四、知识拓展,胰岛素泵护理要点,四、知识拓展,一、指测血糖相关知识,二、胰岛素泵速率的调节,三、观察与护理,主要内容,应用胰岛素泵时,监测血糖的频率?,每1h监测血糖,血糖控制平稳(血糖测定连续三次以上达到控制目标)后,可每4-6h监测血糖一次2。,2 糖尿病学分会.中国1型糖尿病诊治指南(节选)J.糖尿病临床.2013,7(3):108-114,四、知识拓展,ICU患者病情危重,徐绍鹏等认为血糖控制在 10mmol/L以下时,对ICU患者最好3。,3 徐绍鹏,万征.重症监护室患者的最佳血糖值J.中国循证心血管医学杂志,2010,2(2):69-73.,ICU患者的最佳血糖值是多少?,四、知识拓展,指测血糖是否准确?,大多数便携式血糖仪是准确的,但是对于静脉使用胰岛素的患者,作为常规血糖测定并不理想。临床医生必须意识到在贫血、缺氧及药物干预的情况下它的准确性受影响。(证据质量:很低)7,建议7: 对于休克、应用升压药、严重外周组织水肿和长期静脉输注胰岛素的患者,选用动脉或静脉的全血标本而不是指尖毛细血管的标本监测血糖。(证据质量:中等),7 王沈华,张茂.危重症患者静脉使用胰岛素控制高血糖指南J.中华急诊医学杂志,2013,22(8):838-839,四、知识拓展,胰岛素泵速率的调节?,胰岛素计量参考表的制定和使用,使患者的血糖稳定控制在正常水平,减少了高血糖和低血糖的发生率4。,4 杨晓梅,张惠蛟,李芳.胰岛素计量参考表在ICU持续泵注胰岛素患者中的应用J.护理实践与研究,2014,11(4):21-22.,四、知识拓展,观察与护理,5 李丽娟.糖尿病合并肺结核病病人的护理.现代临床护理.2004,3(1):32.,四、知识拓展,观察与护理,6 王艺东:脑卒中急性期的血糖调控J.中国神经疾病杂志.2000,23(27):124.,四、知识拓展,9-22:白蛋白:27.9g/L,球蛋白:38.6g/L 9-24:白蛋白:26.8g/L,球蛋白:27.0g/L 9-26:白蛋白:32g/L,,血糖波动范围:9-22:6.0 16.9mmol/L 9-23:8.6 15.3mmol/L 9-24:7.7 18.7mmol/L 9-25:9.1 14.8mmol/L 9-26:13.613.9mmol/L,
网站客服QQ:2055934822
金锄头文库版权所有
经营许可证:蜀ICP备13022795号 | 川公网安备 51140202000112号