资源预览内容
第1页 / 共112页
第2页 / 共112页
第3页 / 共112页
第4页 / 共112页
第5页 / 共112页
第6页 / 共112页
第7页 / 共112页
第8页 / 共112页
第9页 / 共112页
第10页 / 共112页
亲,该文档总共112页,到这儿已超出免费预览范围,如果喜欢就下载吧!
资源描述
第三篇 循环系统疾病,第三章,心律失常(Arrhythmia),一附院心内科,第一节 概述,一.心脏传导系统的解剖,传导系统神经支配与血供,传导系统受交感神经和迷走神经支配。,心脏的电冲动由窦房结按正常频率和节律发出,沿传导系统以正常途径和速度下传,先后引起心房和心室节律性舒缩,以正常的心输出量向全身供血,维持机体生命活动。当心脏电冲动的起源、频率、节律、传导途径和速度因此时,称心律失常,心律失常的定义,二.心律失常的分类 (一)按心律失常发生原理分类,一、冲动的形成异常 (一)窦房结心律失常 窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏 (二)异位心律 1. 被动性异位心律:逸搏(房性、交界区性、室性); 逸搏心律(房性、交界区性、室性)。 2. 主动性异位心律:期前收缩(房性、交界区性、室性);阵发性心动过速(房性、交界区性、室性);心房扑动、颤动;心室扑动、 颤动。 二、冲动传导异常 (一)生理性 干扰及房室分离 (二)病理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传 导阻滞(左、右束支及左前、左后分支传导阻滞) (三)房室间传导途径异常 预激综合征,心室异位激动,左室兴奋点,V1,室性早搏,返回,激动起源异常分类,起源异常,按部位分类 按频率分类,窦性心律失常 房性心律失常 交界性心律失常 室性心律失常,缓慢性心律失常 快速性心律失常,P,三.心律失常发生机制,1冲动形成异常 (1)自律性增高:自律细胞的自律性病变或心房心室肌细胞在病理状态下出现自律性; (2)触发活动:动作电位后除极所致。 2冲动传导异常 (1)折返:最常见,产生原因是传导异常(病理性传导阻滞)。其基本条件:折返环的存在;其中一条通道发生单向传导阻滞;另一条传导缓慢。 (2)干扰现象:生理性阻滞,适逢不应期。,房室结双径理象及折返,四.心律失常的诊断方法(1),1病史:让病人描述心悸等症状。能过病史,可以了解: (1)心律失常的存在及类型; (2)诱因; (3)发作的频繁程度、起止方式; (4)对患者的影响; (5)对药物和非药物的反应。 2体格检查: (1)心率、心律、心音分裂。 (2)颈动脉窦按摩。,3心电图:最重要的检查。12导加长II导或长V1导联。 4长时间心电图检查: (1)动态心电图,了解发作性的症状原因 (2)事件记录器:记录发作不频繁的事件。 5运动试验:了解与运动有关的症状原因。,四.心律失常的诊断方法(2),6食道心电图检查:(1)诱发室上速:(2)心动过速的鉴别诊断;(3)诊断病态窦房结综合症:(4)终止室上速。 7心内电生理检查:有创检查,用于心律失常的诊断与治疗。(1)诊断病态窦房结综合症(测定窦房结恢复时间和窦房传导时间):(2)判断房室与室内传导阻滞的部位;(3)心动过速的诊断、鉴别诊断及治疗;(4)不明原因晕厥。,四.心律失常的诊断方法(3),第二节 窦性心律失常,1.窦性心动过速 2.窦性心动过缓 3.窦性停搏 4.窦房传导阻滞 5.病态窦房结综合征,1.窦性心动过速,定义: 窦性心律的频率超过100次/分称窦速。 原因: 健康人(吸烟、饮酒、体力活动、情绪激动);病理状态(发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、心衰、药物)。 心电图特点: 心电图上P波在导联直立,aVR导联倒置,频率100次/分。多为100180次/分 治疗: 一般针对原发病及诱因治疗。,特征: 窦性P波规律出现, 频率为101160次/分.,窦性心动过速 (sinus tachycardia),2.窦性心动过缓病因,常见于健康的青年人,运动员及睡眠状态。 心外因素:颅内病变、严重缺氧、低温、 甲减,阻塞性黄疸。 心脏因素:窦房结病变,急性下壁心肌梗死。 药物因素:受体阻滞剂,钙通道拮抗剂,胺碘酮及心律平。,特征: 窦性P波频率60次/分. 常伴有窦性心律不齐.,窦性心动过缓(sinus bradycardia),无症状者无需治疗 有症状者可用药物治疗:阿托品、异丙肾上腺素等 严重者可心脏起搏治疗,窦性心动过缓治疗,3.窦性停搏,定义:窦房结不能按时产生冲动。 病因:常见于窦房结变性与纤维化、AMI、脑血管意外、药物作用、迷走神经张力增高、颈动脉窦过敏。 治疗:可参照病态窦房结综合症,心电图特征:在规律的窦性P-P中,突然有一长间歇无P波(常2秒),长的P-P与短的P-P不成倍数关系。,窦性停搏,4.窦房传导阻滞,定义:窦房传导阻滞是指窦房结产生的冲动传导延缓,部分或全部不能传至心房。 治疗:参见窦性停搏,窦房传导阻滞,心电图表现 窦房传导阻滞按其阻滞的程度分为三度。(1)一度窦房阻滞 (2)二度窦房阻滞 型(文氏型):长的P-P短于基本P-P的两倍。型:长的P-P与短的P-P成倍数关系。(3)三度窦房阻滞,5.病态窦房结综合征,病态窦房结综合征(sick sinus syndrom, SSS)是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退,产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状。,SSS 原因,窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症 迷走神经张力增高 冠心病 心肌病 甲减 抗心律失常药物,SSS心电图特征,持续而显著的窦性心动过缓(50次/分) 窦性停搏、窦房阻滞 常同时合并房室传导阻滞 心动过缓心动过速综合征:慢快综合征。,SSS 诊断,临床症状+典型心电图 Holter:肯定症状与心动过缓的关系 阿托品试验:2mg iv, 15min2000ms,无症状者,随诊观察 有症状者,起搏器治疗.,SSS 治疗,1.窦性心动过缓 2.窦性停搏 3.窦房传导阻滞 4.病态窦房结综合征,治疗相同,第三节 房性心律失常,1.房性期前收缩 2.房性心动过速 3.心房扑动 4.心房颤动,期前收缩(premature beats),是最常见的心律失常,可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病,临床表现有心悸不适。,特征: 1.于导联可见一提前出现的P波. P-R间期0.12秒 2.P后QRS波群正常. 3.其后代偿间歇不完全,房性前期收缩 (atrial premature beats),房性心动过速(atrial tachycardia),心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速,可呈阵发性或持续性。 常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍。 自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒。 心电图上P波与窦性P波形态不同,心房率为150200次/分,可伴有房室传导阻滞。,房性心动过速,特征: 短阵房性心动过速 发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波,连续三次以上。 P-P不等,部分未不下传。,房速的治疗,洋地黄中毒者:停用洋地黄;补充钾盐;应用受体阻滞剂及IA、IC和类抗心律失常药物。 非洋地黄中毒:洋地黄、 受体阻滞剂,钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗。,房扑和房颤病因,阵发性:可见于无器质性心脏病 持续性:风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术,心房扑动(atrial flutter),特征: 1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250400次/分. 2.房室比例为2:14:1,心室律不整齐.,心房纤颤(atrial fibrillation),特征: 1. P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波, 频率为350 600次/分. 2. R-R间期绝对不等.,心房纤颤(atrial fibrillation),心房纤颤伴室内传导差异 特征: 1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波,频率为350600次/分。 2.R-R间期绝对不等,心室率快 3.部分短R-RQRS有变形,无类代偿期.,心房扑动的治疗,为右心房内大折返环所致 控制心室率:洋地黄、类药物 终止:超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平 预防:奎尼丁、心律平、胺碘酮 治愈:RFCA,房颤的分类,持续时间: 1. 阵发性(paroxysmal)(48h) 3. 永久性(permanent)(6个月 ) 发生原因:器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性(孤立性) 心室率快慢:快速性房颤(心室率 110次/分),房颤的发生机制,折返机制 主导环学说 异位局灶自律性增高 预激合并房颤,房颤的治疗,病因治疗 控制心室率:洋地黄、类 预防复发 复律:奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律 抗凝:预防栓塞 治愈:RFCA,房颤的抗凝治疗,房颤患者有较高的栓塞发生率,应长期抗凝治疗。 一般主张口服华法令,使凝血酶原时间国际标准化比值(INR)维持在 2.03.0之间 不宜用华法令者改用阿斯匹林,每日300mg 警惕抗凝药物的出血并发症。,第四节 房室交界性心律失常,1.房室交界性期前收缩 2.房室交界性逸搏与心律 3.非阵发性房室交界性心动过速 4.与房室交界区相关的折近性心动过速 5.预激综合症,特征: 1.提前出现的正常的QRS波群, 其前面有逆行P波,P-R 间期0.12秒 2.其后代偿间歇不完全.,交界性早搏 (junction premature beats ),阵发性室上性心动过速 (paroxysmal supraventricular tachycardia),是一类以折返为发生机制的心律失常的总称。 根据折返的部位分为4种,其中后二者占90%以上。 窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速(AVNRT) 房室折返性内心动过速(AVRT),房室结内折返性心动过速 (AVN reentry tachycardia),本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返。 多患数者无器质性心脏病。,心脏电生理检查,存在跳跃现象,且随之发生心动过速 程控刺激可诱发和终止 前传心室激动顺序和逆传心房激动顺序为向心性。,房室折返性心动过速 (AV reentry tachycardia),发生机制为房室旁路折返。 房室旁路分显性旁路(前传、逆传功能)和隐匿性旁路(仅具有逆传功能)。可分为顺向性房室折返性心动过速(90%)和逆向性房室折返性心动过速。,房室旁路折返示意图,预激综合征示意图,预激综合征心电图,预激综合征右侧显性旁路,程控刺激可诱发和终止 显性旁路,窦性心律有预激图形 逆行心房激动顺序异常(偏心性),电生理特点,室上性心动过速的治疗,1. 兴奋迷走神经的手法 2. 药物:ATP、心律平、异搏定、洋地黄 3. 超速抑制 4. 电复律 5. 药物预防发作 6. 治愈:RFCA,阵发性室上性心动过速的心电图,特征: 1.P波不能明视 2.快速整齐的QRS波群为室上性,频率160220次/分,预激合并房颤,房颤经旁路前传 容易出现室颤 QRS波形态多样 禁用:洋地黄、类 减慢心室率:心律平、胺碘酮 首选(终止):电复律 治愈:RFCA,预激合并房颤,切忌应用阻断阻断房室结的药物(洋地黄、 受体阻滞剂、异搏定等,第五节 室性心律失常,1.室性期前收缩 2.室性心动过速 3.心室扑动与心室颤动,室性期前收缩(ventricular premature beats),特征: 1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波. 2.呈二联律,期前收缩的治疗,房性期前收缩:常无需治疗。去除诱发因素,可应用镇静药物,有症状者用阻断剂和钙通道阻滞剂。 交界性期前收缩:同房性期前收缩。,室性期前收缩的处理(1),无器质性心脏病室性期前收缩的治疗 一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主,包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激,改善缺氧,纠正电解质紊乱因素,治疗以受体阻滞剂为主。,室性期
网站客服QQ:2055934822
金锄头文库版权所有
经营许可证:蜀ICP备13022795号 | 川公网安备 51140202000112号