血培养的相关知识,大纲,血培养简 血培养在血流感染中的临床实践 导管相关性血液感染 正确采集血培养标本,一、血培养概念:,采集患者的血液或无菌体液标本,送至微生物实验室培养检测. 检测原本无菌的血液及体液中是否有细菌存在. 如有细菌,则极有可能为致病的细菌. 进一步进行鉴定/药敏试验.,血培养检测的意义,根据培养结果： 选择正确的抗感染治疗方案 调整经验治疗方案 判断感染性疾病的类型 评价疗效及预后 正确采取感染控制措施 是否隔离 减少院内感染 监测敏感事件 （如：生物恐怖）,血液及无菌体液是最有意义的病原学检测标本。,A = Appropriate Therapy（正确治疗） I = Inappropriate Therapy（不正确治疗） Clin Infec Dis 24:584-602, 1997,根据培养结果调整治疗方案的疗效分析,完整的血培养过程,医师开出医嘱 护理人员收集送检样本 实验室检测、分离并鉴定导致血流感染的微生物 三级报告：为临床医生提供抗菌药物敏感性试验结果,国内血培养现状 阳性检出率低10%（国外约为15）,血流中含菌量低 血液中抗菌物质 抗生素的应用 培养条件限制,血培养的临床实践欠规范！,原因何在？,目前血培养的问题：,采血时机不合适 采血套数不够 采血量不足 只做需氧培养，不同时做厌氧培养 采血前或采血时正在使用抗生素治疗 贴标签时不应覆盖瓶身上的原有标签,正 确 错 误,二、血培养在血流感染中的临床实践,问题一： 血培养的指征是什么?,问题一：血培养的指征是什么? 答 案,当怀疑血流感染或脓毒症时，应常规行血培养 怀疑患者有血流感染的症状有： 不明原因的发烧(38)或体温过低(36) 白细胞增多（ 10,000/ul），粒细胞减少（ 1,000ul） 休克，寒颤，僵直 严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，) 心率异常加快 低血压或高血压 呼吸频率加快,问题二： 怀疑血流感染，何时采血最佳？,0,30,60,时间 (分钟),体温,血培养采血时机,细菌浓度,采集血培养样本的最佳时间？ 答 案,尽可能在患者寒战或开始发热时采血 在患者接受抗生素治疗前采血 如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养,问题三： 应该采几份血液标本?,基本概念,成人“一套” 血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个，也叫“一份” 注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套应从另一个穿刺点获得。 儿童一般只做需氧培养，特殊患者才考虑厌氧培养,采血套数,Cockerill, CID 2004,血培养套数与阳性检出率（）,65,80,96,99,采血套数,Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548,应该采几份血液标本? 答 案,每位患者采血最少2套，3套更好 初发患者，绝不能只采1套标本,问题四： 标本须间隔多久采集?,标本须间隔多久采集?,同时或短时间内采集23套血培养，因为体内巨噬细胞吞噬系统会在1530min内清除掉进入人体内的细菌 可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养，30分钟内完成3套血培养的采集，采集后立即进行抗菌药的经验治疗。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。 可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔30分钟至1h采集1套，连续采集3套标本。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。,问题五： 应该采集多少血液?,采血量(ml)与检出率的关系,Overall,血培养物每增加一毫升，真性菌血症 成年人微生物的检出率增加3,要采集多少血液? 答 案,采血量是影响灵敏度最关键因素 成人一份标本2个培养瓶（需氧厌氧），每瓶810ml，共20ml；要求至少采两份标本，即40ml。 儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量1总血量下，一般为13ml 采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临床90以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染,关于儿童血培养：,类似于成人，应在24小时内采23次血培养 不同于成人血培养，由于厌氧菌感染极少发生在儿 童患者，因此建议只需采用需氧瓶。厌氧培养只考 虑针对特殊的高危群体，包括分娩过程中延迟破膜 的新生儿、母婴垂直传播的绒膜炎、慢性口腔或鼻 窦感染、蜂窝组织炎（特别是肛周及骶骨）、腹部 感染体征、咬伤、破伤风、脓毒性静脉炎、接受类 固醇治疗的儿童。 采血后必须洗去皮肤上残留的碘类复合物。大于2 个月的儿童皮肤消毒同成人，建议用采用洗必泰。 2 月以下的婴儿建议仅采用70%异丙醇。,儿童的采血量不能超过其总血容量的1%， 可按年龄或体重分别采足够的血量,不同部位采血有助于污染的判断与阳性率的提升, 1月： 0.5ml 1月36月：1.0ml 36月： 4.0ml,阳性率：足量采血 5.2% (34/655) VS.不足量采血2.1% (14/648),关于儿童血培养：,Behrman:Nelson textbook of Pediatrics,17th ed.,2004,儿童专用培养瓶： 领取时注意：粉红色标签 专门为儿童设计，采血量仅为1-3 ml 添加特殊促进细菌生长因子，采用树脂专利技术 低SPS浓度可提高儿童特征性病原菌（如耐瑟氏菌） 的检出率,树脂颗粒能中和抗生素,三、导管相关性血流感染,导管相关性血流感染：筛选指征,在ICU病房内携带中心静脉导管超过48h，出现原因不明的发烧或低血压的患者，儿童出现低体温者,导管相关性血流感染：送检方法,临床医生首先判断导管是否仍有保留的必要性 按导管保留与否分别采用不同的送检方法,送检方法：保留情况,采取至少2套血培养，其中至少1套来自外周静脉，并做好标志，另外的1套则从导管中心或硅酮隔膜无菌采获，两个来源的采血时间必须接近（5min），各自做好标记。,送检方法：不保留情况,从独立的外周静脉无菌采集2套血培养 无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Maki半定量平板滚动培养或者定量培养（Following Vortex或超声降解）,护士们，您知道您有多重要！,1、对医生而言，血培养检测能否指导其诊断及治疗。 2、微生物实验室能否成功地得到正确的标本。 3、患者能否有机会调整用药，正确治疗。,四、血培养的采集：无菌操作,血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高。 所以要最先采集血培养标本。 污染率的指标是 3% （100份标本里只能有不到3个标本出现污染。）,再谈洗手,每次采集血液标本前一定要洗手. 使用3-5ml抗菌皂液 保证所有手部皮肤接触皂液的时间超过15秒 双手在流水下有力的搓洗至少10秒钟 注意指尖及指甲内侧 不要遗忘拇指 纸巾干手并勿用手直接关闭水笼头。,你的手真得洗干净了吗？,消毒液：要保质还要保量,消毒液的种类繁多，我院采用安而碘II型皮肤 消毒剂及75乙醇进行血培养的消毒。,细菌是干死的，不是淹死的,皮肤消毒程序：,取无菌棉签或棉球沾取安尔碘型皮肤消毒剂原液由内向外划圈，均匀涂擦消毒区域二遍，消毒面积不小于5cm5cm. 自然干燥后再行穿刺采血。 如没有佩戴无菌手套，不允许按压消毒后的静脉。 （因含洗必泰，2月的婴儿不建议采用该消毒剂）,培养瓶的消毒程序：,去掉培养瓶口的塑料瓶盖。 75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞子60秒。 自然待干。 将标本注入培养瓶内。 5. 颠倒混匀标本与肉汤，以避免血液凝集。,细菌是干死的，不是淹死的,使用蝶翼针采血,采血录像,关于采血的一些问题：,1、血培养采血建议从外周静脉采，不建议采动脉血，为什么？ 对检出结果无明显差异，但动脉穿刺危险性较大 2、常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置取血，为什么？ 污染菌或定植菌的可能性较大，除非怀疑CRBSI 3、如果需要从导管处取血，初段血或导管内的补液是否需要弃去？为什么？ 不能弃去，以便于判断污染菌、定植菌或病原菌 4、如果用注射器采血，采好后注入血培养瓶之前是否需要更换针头？为什么？ 无需更换，对提升阳性率无统计差异，增加了针刺伤的几率,注意事项,1、成人抽双瓶的条码为：血（骨髓）培养（住院）、血培养（导管内 住院）、血培养（左侧外周 住院）、血培养（右侧外周 住院），收费均为200元。 （一瓶100） 2、同一条码打印2份，分别贴于厌氧瓶和需氧瓶上。不要用纸胶布或其他东西黏贴血培养瓶。 3、条码千万不要覆盖瓶子自身的条码。 4、瓶口不需要用棉签黏贴。 5、当血量较少时先注入需氧瓶，后注入厌氧瓶。血量足够则反之。,常用的血培养瓶,采集标本前：于室温保存，切勿冷冻。如冷藏需恢复至室温使用。 采集标本后：尽快送微生物室，如无法及时送检，应置于室温，不能置 于冰箱或温箱，以免影响检出。,提问与回答,培养瓶未使用时，是否需要冷藏或冷冻？,答案：不需冷藏，更不能冷冻。保存在1525的室温即可，温度过低会导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。,加入标本后的培养瓶未能及时送到检验科，是否需要冷藏或放入35 的温箱 ？,答案：保存在室温即可，不能冷藏也不能放入35 的温箱 。 过夜不会对检测造成影响，但仍需尽快送检。冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。温箱会导致细菌进入生长对数期，从而错过检测的最佳时期。,提问与回答：,两套血培养可否从一个静脉穿刺点一次采集？,答案：不可以，第二套需从第二个穿刺点采集，这样能帮助判断污染。,患者静脉中插有导管，可否直接从导管采血 ？,答案：不可以，常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置中采集，检出污染或定植菌的可能性较大。除非怀疑导管相关性血流感染，请参照导管相关性血流感染的采血方法。,提问与回答：,标签是否可用随意张贴于培养瓶上？,答案：标签应竖贴于瓶身上，同时不得遮盖瓶身原有标签，以免影响扫描。,如用注射器采血后，是否需要更换针头再向培养瓶内注入标本？,答案：不需要，对检出率无提升，会增加针刺伤的几率。但采集第二套血培养需更换针头进行穿刺。,正 确 错 误,提问与回答：,何时采集血培养标本最佳？,答案：寒战后或发热初期时，采用抗生素治疗前或下一次用药前。,怀疑血流感染，一般应采集几套血培养？,答案：成人应一次采集23套血培养。儿童只需采集需氧培养。,提问与回答：,采集血培养的间隔时间是多少？,答案：同时或短时间内采集23份血培养，因为体内巨细胞吞噬系统会在1530min内清除掉进入人体内的细菌。,每套血培养的采血量为多少？,答案：成人一份标本使用2个培养瓶（需氧厌氧），每瓶810ml， 共20ml；要求至少采两份标本，即40ml。 儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量1总血量下，一般 为13ml。,提问与回答：,如怀疑导管相关性血流感染，该如何采集血培养？,答案：根据导管是否需要保留采取不同的采集方法。 无需保留的：从独立的外周静脉无菌采集2套血培养，无菌状 态下取出导管，并剪下5cm导管尖端或近心端于无菌试管内 送实验室进行Maki半定量平板滚动培养或者定量培养。 需要保留的：采取至少2套血培养，其中至少1套来自外周静 脉，并做好标志，另外的1套则从导管中心或硅酮隔膜无菌采 获，两个来源的采血时间必须接近（5min），各自做好标 记。,谢谢！,