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第五章:肾膀胱病证,第一节:水肿,目录:,概述 病因病机 诊察要点 辨证论治 预防调护 结语 临证备要,【概述】 一概念: 水肿是体内水液潴留,泛溢肌肤,表现以头面、眼睑、四肢、腹背,甚至全身浮肿为特征的一类病证。 1、潴留之水变为水湿之邪,它可以阻遏气机,影响脏腑功能; 2、浮肿最常见和最早见的部位:眼睑或下肢、其与眼睑部位结缔组织疏松有关,下肢与水性下垂有关; 3、外在的肌肤水肿,内在的脏腑亦水肿,其更重要,它影响脏腑的功能活动。,二文献摘要,水肿是内经为基础逐步发展起来的。 (一)病名 内经肿称之为“水”,并根据不同症状分为“风水”、“石水”“涌水”。 金匮要略水气病脉证并治以表里上下为纲 , 分风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型。又根据五脏发病的机制及证候将水肿分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水。,(二)分类及证候表现,灵枢水胀 对其症状作了详细的描述 , 如“水始起也,目窠上微肿, 如新卧起之状, 时咳,其颈脉动,阴股间寒, 足腔肿, 腹乃大, 其水已成矣。 以手按其腹, 随手而起, 如裹水之状, 此其候也” 金匮要略水气病脉证并治描述风水脉证 :“寸口脉沉滑者,中有水气,面目肿大有热,名曰风水。” 宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。 区分了虚实两类不同性质的水肿 , 为其后水肿病的临床辨证奠定了基础,(三)病因病机 1与肺、脾、肾有关,素问水热穴论指出 :“勇而劳甚, 则肾汗出, 逢于风,内不得入于脏腑, 外不得越于皮肤, 客于穴府, 行于皮里, 传为附肿” 。“故其本在肾, 其末在肺” 素问至真要大论又指出 :“诸湿肿满, 皆属于脾” 2与疮毒有关 明代李梃医学人门水肿提出疮毒致水肿的病因学说 , 对水肿的认识日趋成熟。,(三) 治疗: 素问汤液醪醴论提出 “平治与权衡,去菀陈挫开鬼门,洁净府” 的治疗原则, 这一原则, 一直沿用至今。 金匮要略水气病脉证并治在治疗上又提出了发汗、利尿两大原则:“诸有水者, 腰以下肿, 当利小便,腰以上肿, 当发汗乃愈。” 对于水肿的治疗, 严用和又倡导温脾暖肾之法, 在前人汗、利、攻的基础上开创了补法。 仁斋直指方虚肿方论创用活血利水法治疗瘀血水肿。,(五)、护理: 唐代孙思邈备急千金要方水肿中首次提出了水肿必须忌盐。 (六)、 预后: 唐代孙思邈备急千金要方水肿指出水肿有五不治:“一、面肿苍黑, 是肝败不治; 二、掌肿无纹理, 是心败不治;三、腰肿无纹理 , 是肺损不治;四、阴肿不起者, 是肾败不治; 五、脐满反肿者, 是脾败不治。”,讨论范围,肾性水肿 心性水肿 肝性水肿 营养不良性水肿 功能性水肿 内分泌失调性水肿,表现以头 面、眼睑、 四肢、腹 背、甚至 全身浮肿。,急慢性肾炎综合症 肾病综合症 急慢性肾功能衰竭 继发性肾病,【病因病机】,(一)病因 1风邪袭表:挟寒、热 2疮毒内犯: 3外感湿邪: 4饮食不节:过食肥甘、嗜食辛辣或营养不 5禀赋不足 久病劳倦,久居湿地、冒雨涉水,肌肤患痈疡疮毒,先天不足或劳倦、纵欲、生育过多,久病产后。,(二)病机,风,寒 热,侵袭肺卫 肺失通调 风水相博,疮毒内犯 火热内攻 损伤肺脾,脾不运湿 肺失通调,水湿内侵 困遏脾阳,升清 降浊,不能,水无所制,饮食不节 损伤脾胃 脾失转输 水湿壅滞,外感湿邪,禀赋不足,久病劳倦 损伤脾肾,脾不运湿 肾失气化,水 肿,(三)小结,基本病机:肺失通调, 脾失转输, 肾失开阖, 三焦气化不利。 病位:在肺、脾、 肾, 而关键在肾。 病理因素:风邪、水湿、疮毒、瘀血。 病性:阴水、阳水 转归:阴水、阳水之间可以相互转化;水肿各证之间亦可以相互转化。(如示意图) 预后:阳水易消, 阴水难治(如示意图),肺脾肾三脏功能失调造成水肿的机理?,病理转变: 阴阳转化:阳水 阴水 寒热转化:水湿浸渍 虚实转化:实转虚 寒湿 脾阳不振 肾阳虚衰 湿热伤阴 肝肾阴虚,湿丛热化 湿从寒化,阴水与阳水的区别及相互转化?,水肿各证型之间寒热虚实的转化?,转归: 痊愈 难愈:肺脾肾累及 转为他病,心 肝,关格:肾阳衰败,气化不行,浊毒内闭,上 逆下闭,造成呕吐、小便不通。 癃闭:膀胱开阖不利,小便点滴或闭塞不通。,阳水患者如属初发年少, 体质尚好, 脏气未损, 治疗及时, 则病可向愈。 因生活饥馑、饮食不足所致水肿, 在饮食条件改善后, 水肿也可望治愈。,脾肾衰微, 水气上犯, 出现水邪凌心犯肺重证。,阳损及阴, 肝肾阴虚, 肝阳上亢 , 则可兼见眩晕之证,肺脾肾三脏功能失调造成水肿的机理?,肺主一身之气, 有主治节、通调水道、下输膀胱的作用。风邪犯肺, 肺气失于宣畅, 不能通调水道, 风水相搏, 发为水肿。脾主运化, 有布散水精的功能。外感水湿, 脾阳被困, 或饮食劳倦等损及脾气, 造成脾失转输, 水湿内停, 乃成水肿。肾主水,水液的输化有赖于肾阳的蒸化、开阖作用。久病劳欲, 损及肾脏, 则肾失蒸化, 开阖不利,水液泛滥肌肤, 则为水肿。诚如景岳全书肿胀篇指出:“凡水肿等证, 乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴,盖故其本在肾; 水化于气, 故其标在肺; 水唯畏土, 故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水, 脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行。”,阴水与阳水的区别及相互转化?,由于致病因素及体质的差异, 水肿的病理性质有阴水、阳水之分, 并可相互转换或夹杂。 阳水属实, 多由外感风邪、疮毒、水湿而成, 病位在肺、脾。阴水属虚或虚实夹杂, 多由饮食劳倦、禀赋不足、久病体虚所致, 病位在脾、肾。 阳水迁延不愈, 反复发作, 正气渐衰, 脾肾阳虚, 或因失治、误治, 损伤脾, 阳水可转为阴水。反之, 阴水复感外邪, 或饮食不节, 使肿势加剧, 呈现阳水的证候, 而成本虚标实之证。,【诊察要点】,一、诊断要点 1. 水肿先从眼险或下肢开始 , 继及四肢全身。 2. 轻者仅眼险或足腔浮肿, 重者全身皆肿; 甚则腹大胀满, 气喘不能平卧; 更严重者可见尿闭或尿少恶心呕吐, 口有秽味, 鼻衄牙宣, 头痛 , 抽搐, 神昏谵语等危象。 3. 可有乳峨、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。,二、病证鉴别 1. 水肿与鼓胀,2. 水肿阳水和阴水,三:相关检查,水肿病人一般可先检查血常规、尿常规、肾功能、肝功能 ( 包括血浆蛋白 ) 、心电图、 肝肾B超。 如怀疑心性水肿可再查心脏超声、胸片, 明确心功能级别。 肾性水肿可再查24小时尿蛋白总量、蛋白电泳、血脂、补体 C3 、C4 及免疫球蛋白, 肾穿刺活检有助于明确病理类型, 鉴别原发性或继发性肾脏疾病。 女性患者尤须注意排除狼疮性肾炎所致水肿, 须查抗核抗体、双链 DNA 抗体, 必要时进行肾穿刺活检。 此外可查甲状腺功能,以排除粘液性水肿。,【辩证论治】,一、辨证要点 水肿病证首先须辨阳水、阴水, 区分其病理属性。阳水属实, 由风、湿、热、毒诸邪导致水气的潴留; 阴水多属本虚标实, 因脾肾虚弱, 而致气不化水, 久则可见瘀阻水停。其次应辨病变之脏腑, 在肺、脾、肾、心之差异。最后, 对于虚实夹杂, 多脏共病者, 应仔细费 清本虚标实之主次。,二、治疗原则,基本原则: 发汗、利尿、泻下逐水 具体应用视阴阳虚实不同而异: 阳水以祛邪为主, 发汗、利水或攻逐, 同时配合清热解毒、理气化湿等法; 阴水以扶正为主, 健脾温肾, 同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。 对于虚实夹杂者, 则当兼顾, 或先攻后补, 或攻补兼施。,三证治分类 (一) 阳水,1. 风水相搏证 主证:眼险浮肿, 继则四肢及全身皆肿, 来势迅速, 兼证: 多有恶寒, 发热, 肢节酸楚, 小便不利等症。偏于风热者,伴咽喉红肿疼痛, 偏于风寒者, 兼恶寒, 咳喘, 舌脉:偏于风热者,舌质红, 脉浮滑数。偏于风寒者, 舌苔薄白, 脉浮滑或浮紧。 证机概要: 风邪袭表, 肺气闭塞, 通调失职, 风遏水阻。 治法: 疏风清热, 宣肺行水。 代表方: 越婢加术汤加减。本方有宣肺清热、祛风利水之功效, 主治风水夹热之水肿 常用药: 麻黄、杏仁、防风、浮萍疏风宣肺; 白术、茯苓、泽泻、车前子淡渗利水; 石膏、桑白皮、黄苓清热宣肺。,加减: 风寒偏盛, 去石膏, 加苏叶、桂枝、防风祛风散寒; 若风热偏盛, 可加连翘、桔梗、板蓝根、鲜芦根, 以清热利咽, 解毒散结; 若咳喘较甚, 可加杏仁、前胡, 以降气定喘; 如见汗出恶风, 卫阳已虚, 则用防己黄芪汤加减, 以益气行水; 若表证渐解, 身重而水肿不退者, 可按水湿浸渍证论治。,2. 湿毒侵淫证,主证:眼睑浮肿, 延及全身, 皮肤光亮, 尿少色赤, 身发疮痍, 甚则溃烂, 兼证: 恶风发热, 舌脉:舌质红, 苔薄黄, 脉浮数或滑数。 证机概要: 疮毒内归脾肺, 三焦气化不利, 水湿内停。 治法: 宣肺解毒, 利湿消肿。 代表方: 麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。前方宣肺利尿, 治风水在表之水肿; 后方清解热毒, 治疮毒内归之水肿。主治痈疡疮毒或乳蛾红肿而诱发的水肿o 常用药:麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆宣肺利水; 银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清热解毒。,加减: 脓毒甚者, 当重用蒲公英、紫花地丁清热解毒; 湿盛糜烂者, 加苦参、土茯苓; 风盛者, 加白鲜皮、地肤子; 血热而红肿, 加丹皮、赤芍; 大便不通, 加大黄、芒硝; 症见尿 痛、尿血, 乃湿热之邪下注膀胱, 伤及血络, 可酌加凉血止血之品 , 如石韦、大蓟、荠菜花等。,3. 水湿浸渍证,主证:全身水肿, 下肢明显 , 按之没指, 小便短少, 兼证:身体困重, 胸闷 , 纳呆 , 泛恶 ,起病缓慢, 病程较长。 舌脉:苔白腻,脉沉缓, 证机概要: 水湿内侵, 脾气受困, 脾阳不振。 治法: 运脾化湿, 通阳利水。 代表方: 五皮饮合胃苓汤加减。前方理气化湿利水; 后方通阳利水, 燥湿运脾。两方合用共起运脾化湿, 通阳利水之功, 主治水湿困遏脾 , 阳气尚未虚损, 阳不化湿所致的水肿。 常用药: 桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化湿行水; 苍术、厚朴、陈皮、草果燥湿健脾; 桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻温阳化气行水。,加减: 外感风邪, 肿甚而喘者, 可加麻黄、杏仁宣肺平喘; 面肿, 胸满, 不得卧, 加苏子、葶苈子降气行水; 若湿困中焦, 院腹胀满者, 可加川椒目、大腹皮、干姜温脾化湿。,4. 湿热壅盛证,主证:遍体浮肿, 皮肤绷急光亮, 兼证:胸脘痞闷, 烦热口渴, 小便短赤, 或大便干结, 舌脉:舌红, 苔黄腻, 脉沉数或濡数。 证机概要: 湿热内盛, 三焦壅滞, 气滞水停。 治法: 分利湿热。 代表方: 疏凿饮子加减。本方功用泻下逐水, 疏风发表, 主治水湿壅盛, 表里俱病的阳水实证。 常用药: 羌活、秦久、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮疏风解表, 发汗消肿, 使在表之水从汗而疏解; 猪苓、茯苓、泽泻、木通、椒目、赤小豆、黄柏清热利尿消肿; 商陆、槟榔、生大黄通便逐水消肿。,加减: 腹满不减, 大便不通者, 可合己椒苈黄丸, 以助攻泻之力, 使水从大便而泄; 若肿势严重, 兼见喘促不得平卧者, 加葶苈子、桑白皮泻肺利水; 若湿热久羁, 亦可化燥伤阴, 症见口燥咽干, 可加白茅根、芦根, 不宜过用苦温燥湿、攻逐伤阴之品。,( 二 ) 阴水,1. 脾阳虚衰证 主证:身肿日久, 腰以下为甚, 按之凹陷不易恢复, 兼证:脘腹胀闷,纳减便溏, 面色不华, 神疲乏力, 四肢倦怠, 小便短少, 舌脉:舌质淡, 苔白腻或白滑, 脉沉缓或沉弱。 证机概要: 脾阳不振,
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