儿童安全用药,2008年7月25日,一、为何强调儿童安全用药,使用的药物往往是批准适应症以外的 无适宜的儿童剂型 儿童用药的不良反应增加 1）生理原因 2）间接原因,二、儿科不合理用药,病毒感染者仍使用抗生素； 过分强调个人经验用药； 过度预防用药； 门诊过多静脉补液； 滥用高档抗生素； 不重视药物浓度及时间依赖性。,三、抗菌药物的合理应用,合理用药是指正确诊断、正确处方，以安全、有效、经济为基本目的。 临床应用抗菌药物必须遵循合理应用抗菌药物的 “3R原则”（Right time，Right patients， Right Antibiotic ),三、抗菌药物的合理用药,1、严格掌握适应症 诊断为细菌性感染者才有指征应用抗菌药物。 2、及早查明感染病因 根据病原体及药敏试验结果选择抗菌药物。 3、按照抗菌药物的抗菌作用特点，选择用药。将抗菌药物的最突出的药理特点用于临床。,三、抗菌药物的合理用药,4、综合患儿病情、病原菌种类及抗菌 药物特点，制定科学的治疗方案及疗程。 1）给药剂量 2）给药途径 3）给药次数,儿童用药给药途径，取决于感染的严重程度。轻症感染者，可接受口服给药者，不必采用静脉或肌注给药。重症感染者，全身性感染患儿初始治疗应予静脉给药，一般不轻易静脉推注。病情好转，能口服应及早转为口服给药。,抗菌药物的联合应用要有明确指征，适应征更严格。 单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，其指征： 病原菌未明的严重感染，包括免疫缺陷者。 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。, 单一抗菌药物不能有效控制的感染心内膜炎或败血症等重症感染。 需长期治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌感染。,普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患儿不宜常规预防性用抗菌药物。,充分认识滥用抗菌药物的危害 肝脏损害 如大环内酯类。 肾脏损害 常见如氨基糖苷类。 听力损害 常见如氨基糖苷类。 血液系统损害 WBC及粒细胞减少， 血小板减少。 大剂量青霉素静脉滴注可致癫痫 样发作的“青霉素脑病”。, 四环素可致良性颅内高压症。 大剂量氨基糖苷类、大量肌松剂、 镇静剂合用，可致神经肌肉传导阻滞。 广谱抗菌药物常因抑制肠道细菌而 致VitK合成障碍，而致出血。 三代头孢口服治疗肠道感染，可反 而引起腹泻加重。,四、呼吸道感染的抗菌药物 临床应用,急性细菌性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、 副流感病毒、腺病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药物。但少许患儿可为细菌性感染或病毒感染基础上继发细菌性感染，此时可予以抗菌治疗。,急性细菌性咽炎及扁桃体炎, 患儿扁桃体有渗出物、 颈淋巴结肿大、发热伴周围血象白细胞及中性粒细胞升高有助于细菌感染的临床诊断。 病原体主要为A组溶血性链球菌。 由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症风湿热和肾小球肾炎，因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10天。,急性细菌性咽炎及扁桃体炎,治疗： 1.青霉素为首选，可选用青霉素G，或口服阿莫西林，疗程均为10天。 2.青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类，疗程10天。 3.磺胺类药不易清除咽部细菌， A组溶血性链球菌对四环素类耐药者多见，这两类药物均不宜选用。,急性气管-支气管炎,病原学： 1.感染性气管支气管炎的初始病原以病毒为主，包括呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒等，细菌不是主要致病原。 2.免疫功能缺陷、营养缺乏病以及小婴儿和病程7d的患儿，细菌病原的可能性大大增加。主要致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和葡萄球菌等。,3.百日咳杆菌仍是重要病原之一，尤其在3个月以下和7岁以上儿童。 4.肺炎支原体是又一重要的病原，多发生在其流行期和5岁以上儿童。, 明确为急性细菌性、肺炎支原体性气管支气管炎者以及伴有免疫功能缺陷或原有呼吸道疾病患者均有使用抗生素指征。对病毒病原者病程7d、咳嗽明显加重伴痰量增多和(或)脓痰增多者、外周血白细胞升高者也有经验性使用抗生素的指征。, 细菌性气管支气管炎首选青霉素类抗生素，如青霉素、羟氨苄青霉素、氨苄青霉素，调整抗生素时应参考细菌培养和药敏结果。病原菌明确为百日咳杆菌或肺炎支原体者选用大环内酯类，如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素和克拉霉素等，病情轻者也可以选用16元环大环内酯类，如螺旋霉素、交沙霉素等。疗程710d左右，病原为肺炎支原体者平均疗程常需2周以上。,儿童社区获得性肺炎,社区获得性肺炎（CAP） 是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对于医院肺炎而言。 - -儿童社区获得性肺炎管理指南（试行） 儿科学会呼吸学组 （2005年10月）,儿童社区获得性肺炎,常见细菌包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 、金黄色葡萄球菌和卡它莫拉菌。此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌等。 肺炎链球菌是出生20天后各个年龄期小儿CAP的首位病原菌。 流感嗜血杆菌主要见于3个月5岁小儿。 肠杆菌属、金黄色葡萄球菌多见于6个月以内小婴儿。 肺炎支原体是515岁儿童CAP常见病原。,儿童社区获得性肺炎,治疗： CAP患儿抗菌药合理使用的原则，包括使用指征、选择药物和剂量、使用途径和方法、疗程和药物联合治疗、药物对机体不良作用以及用药依从性等。 1.指征 CAP抗生素治疗应限于细菌性肺炎、支原体肺炎和真菌性肺炎等。,儿童社区获得性肺炎,2.抗生素选择中的几个具体问题 选择内酰胺类还是大环内酯类抗生素 对4个月5岁CAP尤其重症患儿，可首选内酰胺类；5岁以上患儿肺炎支原体肺炎比率较高，可首选大环内酯类。 氨基糖苷类抗生素有明显耳、肾毒性，不适于6岁以下儿童。奎诺酮类抗菌药对骨骼发育可能产生不良影响。四环素类抗菌素可引起牙齿黄染及牙釉质发育不良。,儿童社区获得性肺炎, 根据2005年版中华人民共和国药典临床用药须知所示： 6个月CAP小儿，阿奇霉素疗效和安全性尚无确立，应慎用，阿奇霉素对胃肠道的不良反应以及可能引起的严重的过敏反应，其静脉制剂在小儿CAP的使用应该严格控制。 所有CAP患儿在选择抗生素时应排除肺结核的可能性。,儿童社区获得性肺炎,3.抗生素的选择 对于13个月龄患儿：要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌，可首选大环内酯类抗生素，如红霉素、阿奇霉素等。 对于45岁患儿：除RSV病毒外，主要病原是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 ，首选阿莫西林、头孢克洛等。,儿童社区获得性肺炎, 对518岁患儿：非典型微生物病原学地位突出，可首选大环内酯类。若起病急、伴有脓痰，可联合应用阿莫西林。 对于重度CAP，多选择静脉途径用药。 阿莫西林/克拉维酸或氨苄西林/舒巴坦； 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟； 怀疑金葡菌肺炎，选择苯唑西林； 考虑合并有肺炎支原体，可联合使用 大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟。,五、采取综合措施加强管理,1、普及合理用药知识。 2、制定合理用药标准。 3、加强对医疗机构用药的监督。 4、严格推行药品分类管理制度。 5、提高药品不良反应（ADS）监测能力 WHO曾发出警告： 滥用抗菌药物将使人类回到无抗菌药物的时代,六、退热药的合理选用,发热是小儿最常见 的临床症状之一。 世界卫生组织建议当 小儿肛温高于38.5时 应用安全的解热药治疗。,1、扑热息痛,化学名为“对乙酰氨基酚” 是世界卫生组织推荐的 2 个月的婴儿和儿童高热时的首选退热药。解热作用缓和而持久，使用常规剂量安全可靠。 如泰诺林、百服宁。,泰诺林幼儿滴剂，用于03岁婴幼儿， 儿童退热溶液适用于211岁儿童。 百服宁溶液，每ml含 对乙酰氨基酚32mg， 咀嚼片每片含 对乙酰氨基酚160mg。,2、美林,化学名为“布洛芬” 每ml含布洛芬20mg，510mg/kg/次。 美林退热速度快，副作用小，胃肠 道反应少，且易耐受，可替代肌肉 注射退热药。,3、阿司匹林,退热作用强，副作用大，3岁以下婴幼儿应用副作用比扑热息痛大得多，世界卫生组织不推荐在2个月3岁婴幼儿使用，该药在国内外儿科已趋于淘汰。偶可诱发瑞氏综合征，严重者可致死。有胃溃疡、血小板减少、血友病患儿禁用，过敏、哮喘、G6PD缺乏症、肝脏损害者慎用。,4、赖氨匹林,为阿司匹林和赖氨酸的复盐，其特点是适于肌注或静注，血浓度高、副作用小。偶有轻微胃肠反应，对阿司匹林过敏和消化道溃疡者禁用。儿童1025mg/kg，以0.9%氯化钠注射液溶解后静脉滴注。,5、安乃近,解热作用显著，作用出现快，主要用于急诊高热患儿。可直接用针剂（25）滴鼻。 婴儿，每次每侧鼻孔12滴； 两岁以上，每次每侧鼻孔23滴； 56岁儿童一般不滴鼻给药。,6、安痛定,又名复方氨基比林，2ml含氨基比林100mg，安替比林40mg，苯巴比妥20mg。其短期内反复多次注射本品易致急性粒细胞缺乏症，有致命危险，对于某些患儿来说，本药有诱发急性溶血性贫血，皮疹等副作用，此外，如注射本品剂量过大会使孩子出汗过多，体温骤降，易引起虚脱，因此，复方氨基比林婴幼儿禁用，年长儿慎用。1岁用0.8ml/次，每增加1岁加0.10.2ml ，肌注。,7、柴胡注射液,为从中药柴胡中提取的注射剂，该药退热作用较慢且弱，副作用少，但需注意，有过敏体质的孩子应慎用。 3岁以内患儿，每次1/31/2支； 4岁患儿，每次1支。,8、尼美舒利 （瑞芝清、瑞普乐）,为新型非甾体类抗炎药。本品耐受性良好，可安全用于哮喘患儿。 不良反应偶见胃灼热、恶心和胃痛、出汗、脸部潮红、兴奋过度、皮疹等。最近国内外有口服尼美舒利引起肝损害、肾功衰竭的报道。 每天 5mg/kg，分2次口服。,选择退热药注意事项,1、退热药属于对症治疗药，必须首先明确发热的病因后才能选用，以免干扰正确的诊断。退热的同时要注意着重针对病因的治疗。 2、新生儿一般不主张用退热药。儿童发热多具自限性，无生命威胁，因此选用退热药主要依据是其疗效及副作用。,研究表明，退热药的强度依次是布洛芬、对乙酰氨基酚、安乃近、复方氨基比林和阿司匹林，前两种退热药短期使用常规剂量副作用轻微，可作为首选退热药。 3、半岁以内婴儿发热时不宜用退热药来降低体温，而应选用物理降温，如松开包被，洗温水澡等。 4、不同的退热药最好不要同时使用。,谢谢！,人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。,