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鼻衄,上海中医药大学附属曙光医院 滕磊,中医耳鼻咽喉科学系列课件,内容提要,掌握:鼻衄的急症处理原则、各型鼻衄证候特点; 熟悉:鼻衄病因及其分类 ; 了解:鼻衄的预防、护理要点。,一.概述,鼻衄的概念,鼻衄,即鼻出血; 鼻衄是指因热伤血络或脏腑虚损,气不摄血所致的以鼻出血为主要特征的病证。鼻出血是多种疾病的常见症状之一。它可由鼻部损伤而引起,也可因脏腑功能失调而致。本节重点讨论后者所引起的鼻衄。,临床特点,3.病机:热伤血络或脏腑功能失调,2.特征:各种形式的鼻腔出血,1.部位:鼻腔,4.性质:出血是一种症状,鼻出血的特征,鼻出血的表现呈多样化。 单双侧:大多数患者为单侧出血,少数是双侧出血; 时间:间歇性/持续性出血。 出血量:涕中带血/大量出血而致休克甚至死亡 好发部位:易出血区(儿童和青少年)。40岁以上的患者鼻腔后部出血显著增多,可能与动脉硬化、高血压发生率增高有关。,释名,鼻衄,也称为“衄”。 衄,即鼻出血。 医方考卷之三血证门:“口出血曰吐,鼻出血曰衄”。,始载书籍,历代文献,主要观点,别称,黄帝内经,隋代,巢元方诸病源候论首先明确了鼻衄的概念,谓:“衄者,鼻出血也”。,在鼻衄的病因病机和诊疗各方面都有长足的发展,伤寒鼻衄、时气鼻衄、温病鼻衄、 虚劳鼻衄、经行鼻衄、红汗,历史沿革,预后及转归,如能及时止血,尔后针对病因进行全身调理,预后良好。,反复出血或出血量多者可致贫血,甚则可危及生命。,西医学的鼻出血可参考本病辨证施治。,西医诊治参考,二.病因病机,鼻腔的血供,蝶腭A 颈外A 上颌A 眶下A 颈总A 腭大A 颈内A 眼A 筛前A 筛后A 鼻后外侧A 鼻腭A 鼻后内侧A,鼻衄的解剖学基础,鼻腔易出血区,利氏区(Littles area)动脉丛: 筛前动脉 筛后动脉 鼻腭动脉 上唇动脉 腭大动脉,筛前动脉,筛后动脉,利特尔区,上唇动脉,腭大动脉,鼻腭动脉,利特尔区,利特尔区(Little area):在鼻中隔最 前下部,筛前动脉、筛后动脉、上唇动脉、腭大动脉、鼻腭动脉在粘膜下层交互吻合,形成动脉丛,称为利特尔动脉丛,是鼻出血的好发部位,该区称为利特尔区(Little area),临床称之为易出血区。,吴氏鼻-鼻咽静脉丛:下鼻道外侧壁后部近鼻咽处有表浅扩张的鼻后侧静脉丛,是老年人后部鼻出血的主要来源。,另一个好出血区,鼻出血好发部位总结,儿童青少年利氏区(Little, s area) 40岁以上吴氏鼻-鼻咽静脉丛(Woodruffs naso-nasopharygeal venous plexus)。,病因病机总括,鼻衄的发生,总由脏腑功能失调,血不循经所致。 实证者,因火热气逆,迫血妄行而致。虚证者,因阴虚火旺或气不摄血而致。,病因病机图示,外感风热燥邪肺失清肃邪热上犯鼻窍热伤阳络,迫血妄行 胃热炽盛循经上炎损伤阳络,迫血妄行 肝郁化火肝火上逆血随火动灼伤鼻窍脉络 温热邪毒逆传心包或心火亢盛入于营血,迫血妄行 素体阴虚或劳损过度肝肾阴虚虚火上炎损伤肺窍阳络 久病、忧思、劳倦、饮食损伤脾胃脾虚统摄无权气不摄血,实,虚,鼻 衄,西医病因病机概要,局部病因 全身病因,病因(局部),-外伤(颅底损伤可致严重鼻出血) -炎症 -先天性畸形 -异物 -肿瘤,病因(全身),(1)急性发热性传染病:流感,出血热,疟疾,伤寒等。由于高热患者体温过高及血管神经功能障碍,以致毛细血管破裂出血。 (2)心血管疾病:高血压,血管硬化和充血性心力衰竭等。因一过性动脉压升高而发生鼻出血。 (3)血液病:凝血机制异常的疾病,如血友病、白血病等。血小板量或质异常的疾病,如血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等。 (4)营养障碍或维生素缺乏:维生素C、K、P或钙缺乏,可致毛细血管壁脆性和通透性增加。此外维生素K与凝血酶原形成有关,缺乏时凝血酶原时间延长,易发生鼻出血。,(5)肝、肾等慢性疾病和风湿热等:肝功能损害致凝血障碍;尿毒症时由于肾功能不全致体内毒素积聚,抑制骨髓造血功能和减少了肠道对生血素和镁的吸收,易致小血管损伤;风湿热患儿的鼻出血系由高热及鼻粘膜血管脆性增加所致。 (6)中毒:磷、汞、砷、苯等化学物质可破坏造血系统功能,凝血机制紊乱,血管壁易受损伤;长期服用水杨酸类药物可致凝血酶原减少易致鼻出血。 (7)遗传性出血性毛细血管扩张症:常有家族史,多见于儿童,是一种常染色体显性遗传累及小血管壁的全身性疾病。 (8)内分泌失调:主要见于女性,青春发育期和月经期可发生鼻出血和先兆性鼻出血,经绝期或妊娠的最后3个月亦可发生鼻出血,系毛细血管脆性增加之故。,三.诊断要点,鼻衄诊断要点,病史:注意询问有无鼻部外伤、肿瘤或全身各系统疾病等病史,有无其他诱发因素。 临床症状:鼻中出血。 检查:首先应找出血点,然后再找出血原因。,鼻出血量的估计,根据每次出血情况及发作次数、患者的血压、脉搏、一般情况及实验室检查来综合判断出血量。 能自行走动,无头昏、口渴、乏力、面色苍白、自汗等,失血量一般小于500ml。 失血量达500ml时,可出现头昏、口渴、乏力、面色苍白等症状; 失血量达5001000ml时可出现出汗、血压下降、脉速而无力; 若收缩压低于80mmHg,则提示血容量已损失约1/4。,四.鉴别诊断,鉴别诊断,咯血:为喉、气管、支气管及肺部出血后,血液经口腔咯出,常见于肺结核、支气管扩张、肺癌、肺脓肿及心脏病导致的肺淤血等。可根据患者既往病史、体征及辅助检查鉴别。 呕血:呕血是上消化道出血的主要表现之一,当大量呕血时,血液可从口腔及鼻腔涌出,常常伴有消化道疾病的其他症状,全身查体可有阳性体征,可予以鉴别。,五.辨证论治,辨证纲要,首辨阴阳,再辨脏腑,(一)辨阴阳,阳证:患者多形体壮实,声高气粗,或有发热、口渴、尿黄、便秘、舌质红、苔黄、脉数等。 阴证:患者多体弱气怯,或手足冷、气息微、脉沉细欲绝等。,(二)辨脏腑,实热之证:肺热、胃热、肝火、心火皆实热之证,当随各脏腑之证而有不同表现。 虚证:肝肾阴虚或脾不统血,亦随脏腑有不同表现。,辨证施治,(一)辨证分型,1.风热犯肺,灼伤鼻窍 2.胃热炽盛,迫血妄行 3.肝火上逆,蒸迫鼻窍 4.心火亢盛,迫血妄行 5.肝肾阴虚,虚火伤络 6.脾不统血,溢于脉外,衄血,色鲜红,出血量不多,点滴而下 邪热灼伤鼻窍脉络,(二)证候特点,1.风热犯肺,灼伤鼻窍,鼻腔干燥、灼热感 邪热犯肺,耗伤肺津,鼻塞、咳嗽痰少、口干身热、溲黄便结、舌质红、苔薄白而干、脉数 肺经风热之证,2.胃热炽盛,迫血妄行,口臭、齿龈红肿、大便秘结、舌质红、苔黄厚而干、脉洪数或滑数 胃热炽盛之象,鼻黏膜干燥、口渴引饮 热盛伤津,鼻衄,出血量多、色鲜红或深红 胃热炽盛,火热内燔,迫血外溢,鼻衄暴发、量多色深红 肝火上逆,火邪迫血妄行,3.肝火上逆,蒸迫鼻窍,舌质红、苔黄、脉弦数 肝火上逆之象,头痛头晕、耳鸣、口苦咽干、面红目赤,故胸胁苦满、烦躁易怒 肝火炎上,肝气不舒,鼻干焮热而鼻衄,伴面赤、口舌生疮 心主血,心火上炎,4.心火亢盛,迫血妄行,舌尖红、苔黄、脉数 心火上炎之征,心烦失眠 火扰心神,鼻衄,时作时止 肝肾阴虚,虚火上炎,伤及血络,5.肝肾阴虚,虚火伤络,头晕眼花,五心烦热,腰膝酸软,舌红少苔,脉细数 肝肾阴虚,虚火上炎之象,血色淡红,衄量不多 精血不足,鼻衄渗渗而出,血色淡红 脾虚气弱,气不摄血,且生化乏源,6.脾不统血,溢于脉外,面色无华、少气懒言、神疲倦怠、食少便溏、舌淡苔白、脉缓弱 脾虚气弱之象,鼻黏膜色淡 脾虚血少,(三)治疗原则,原则:“急者治其标,缓者治其本” 应先用外治法止血,再辨证求因,配合内治法。 若因出血量大而出现气虚血脱者,应及时抢救处理。,无论何种原因引起的鼻衄,总因鼻中出血而使营血耗伤,故出血量多者,每见血虚之象,如面色苍白、心悸、神疲、脉细等,临证除按以上辨证用药外,可配合和营养血之法,适当加入黄精、何首乌、桑椹子、生熟地等养血之品。 若因鼻衄量大势猛,出血过多而致气随血脱或失血亡阳之证,症见汗多肢凉、面色苍白、四肢厥逆,或神昏、脉微欲绝者,宜急用独参汤益气固脱,或用参附汤回阳救逆。,(四)辨证施治,1.风热犯肺,灼伤鼻窍 疏风清热,凉血止血:桑菊饮加味 桑菊饮清热宣肺。 加减: 加丹皮、白茅根、栀子炭、侧柏叶等凉血止血,2.胃热炽盛,迫血妄行 清胃泻火,凉血止血 :凉膈散加味 调胃承气汤利膈通便,清胃泄火; 以薄荷、连翘、黄芩、栀子疏解泄热,凉血止血。 加减: 热甚伤津伤阴者,可酌加麦冬、玄参、白茅根之类以助养阴清热生津。,3.肝火上逆,蒸迫鼻窍 清肝泻火,凉血止血:龙胆泻肝汤加味 加减: 白茅根、仙鹤草、茜草根等加强凉血止血之功; 便秘口干甚者,加麦冬、玄参、知母、葛根等,以清热养阴生津; 可酌情加石膏、黄连、竹茹、青蒿等以清泻上炎之火。,4.心火亢盛,迫血妄行 清心泻火,凉血止血:泻心汤加味 加减: 白茅根、侧柏叶、茜草根等加强凉血止血之效; 心烦不寐、口舌生疮者,加生地、木通、莲子心以清热养阴,引热下行。,5.肝肾阴虚,虚火伤络 滋补肝肾,养血止血:知柏地黄汤加味 知柏地黄汤滋阴补肾清虚火 加减: 加旱莲草、阿胶滋补肝肾,养血; 藕节、仙鹤草、白及收敛止血。,6.脾不统血,溢于脉外 健脾益气,摄血止血:归脾汤加味 归脾汤气血双补,兼养心脾 加减: 可加阿胶以补血助凝; 佐白芨、仙鹤草以收敛止血; 纳差者加神曲、麦芽等。,原则:“急则治其标” 冷敷法 压迫法 导引法 滴鼻法 吹鼻法,(五)中医外治法,冷敷法,取坐位,以冷水浸湿毛巾或用冰袋敷于患者前额或后颈部,以凉血止血。,压迫法,用手指紧捏患者双侧鼻翼10-15分钟以达止血目的。,导引法,令病人双足浸于温水中,或以大蒜捣烂成泥状或用吴茱萸粉调成糊状,敷于与出血鼻腔同侧足底涌泉穴上。有引火下行的作用,以协助止血。,滴鼻法、吹鼻法,香墨 (药墨)浓研,滴入鼻中。或用血管收缩剂滴鼻。 选用云南白药、蒲黄、血竭、血余炭、马勃粉、田七粉等具有止血作用的药粉吹入鼻腔,粘附于出血处,以达到止血目的。亦可用棉片或明胶海绵蘸取上述药物,贴于出血处或填塞鼻腔。,(六)西医治疗概要,对鼻出血首先要止血 一般处理 外治法 内治法 其他处理,一般处理的原则,安慰患者,使之镇静,必要时给予镇静剂。 嘱病人尽量勿吞咽血液,以免刺激胃部引起呕吐,同时亦有助于掌握出血量。 体位:一般出血或小量出血者取坐位或半卧位,大量出血疑有休克者,应取平卧低头位。 判断出血侧鼻腔:应问清是哪一侧鼻腔出血或首先出血。仔细检查鼻腔(有条件最好在鼻内镜下检查),明确出血部位及严重程度。出血较剧者,可用吸引器管吸出鼻腔内血液,并寻找出血部位。 在选择适宜的止血方法止血成功后,详细了解病史、临床表现、并做相应的检查以明确出血的病因,进一步治疗原发病。,外治法,简易止血法及找寻出血点 “指压法” 烧灼法: 化学烧灼; 物理烧灼。 冷冻止血法液氮 填塞法,填塞法简介,填塞物可留置23天,时间不宜过长,如有需要,可取出后重填; 填塞期间要应用抗生素。 前鼻孔填塞法(凡士林沙条囊袋、叠层) 前、后鼻孔填塞法 改良方法 (气囊、水囊) 鼻内镜下“迷你”填塞法(膨胀海绵 、藻酸钙),内治法,镇静剂的应用 止血剂的应用 维生素的应用,1)镇静剂:有助于减少出血,对反复出血者尤重要。 2)止血剂: 常用立止血、安络血、抗血纤溶芳酸(PAMBA)、止血敏、6-氨基己酸(EACA)、凝血酶等。 3)维生素:维生素C、维生素K4和维生素P。 4)鼻出
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