,早期干预 充分镇痛,2014-10-27,内 容,癌痛的治疗现状,总结,癌痛药物选择 重拳猛击选良药,癌痛治疗时机 早期干预 患者多获益,癌痛控制目标 动态评估 充分镇痛,全球范围内癌痛发生率高且危害严重,52项癌症研究的荟萃分析(2007)1癌痛发生率约50%，其中约三分之一为中重度疼痛 欧洲癌痛调查研究(EPIC)2癌症患者的疼痛发作频繁且通常为长期性疼痛：73%的癌症患者忍受疼痛，与其癌症类型有关 我国癌痛发生率为61.6%3,全球超过50%的癌症患者正在饱受疼痛的煎熬,van den Beuken-van Everdingen MH, et al. Ann Oncol. 2007; 18(9): 1437-1449. 2. European pain in cancer survey, 2013. Available at: http:/www. paineurope.com/fileadmin/user_upload/Issues/EPIC_Survey/EPIC_Report_Final.pdf 3. Liu Z, et al. Chin Med Sci J. 2001; 16(3): 175-178.,国内外癌痛治疗现状不容乐观,EPIC调查结果： 23%中重度患者未得到治疗(n=2874) 64%患者未能有效控制疼痛(n=441) 2/3的爆发痛患者没有得到治疗(n=279),EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究,EPIC Survey,华北、东北7808 例癌症患者疼痛情况调查,第七届全国癌症康复与姑息医学大会大会论文集和专题讲座，2011年.,美国与中国麻醉药品消耗量的差异 （2007-2011）,美国麻醉药品消耗量,中国麻醉药品消耗量,羟考酮,杜冷丁,中国卫生部调查结果： 我国约占世界人口20%，而2007年医用吗啡消耗量只占1.6% 我国人均吗啡消耗量为0.41mg，而美国为57.85mg 2007年，我国麻醉药品人均消耗在世界排名第92位,中国阿片处方量不足 与癌痛治疗观念落后与重视度不足有关,王雅杰. 药学服务与研究. 2009; 9(2): 81-83.,患者及家属 阿片类药物成瘾问题的顾虑 各种原因不愿意向医生表达疼痛 癌痛治疗方案的依从性等问题,医护 医务人员对癌痛问题重视不足 医务人员癌痛诊疗知识储备不足 医务人员对癌痛诊疗的一些认识误区,社会与政策 阿片类药物的可获得性（处方限制以及药品覆盖） 医务人员癌痛诊疗知识的教育和培训问题,癌痛很普遍 控制欠满意,内 容,癌痛的治疗现状,总结,癌痛药物选择 重拳猛击选良药,癌痛治疗时机 早期干预 患者多获益,癌痛控制目标 动态评估 充分镇痛,癌痛治疗时机早期干预,疼痛是一个延续的过程，急性疼痛可以发展为慢性疼痛,疼痛控制不足引起中枢敏化，易发展为难治性疼痛,癌痛治疗需要早期干预,急性疼痛 vs 慢性疼痛,急性疼痛 一系列的刺激性事件经由外周和中枢忠实地传递出疼痛信号 慢性疼痛（外周神经敏化、中枢神经敏化） 在许多层面上改变了的神经生理和化学底物 改变了的疼痛程度和伤害性刺激之间的关系 感受野扩大 痛觉过敏 异常性疼痛,Gordon-Williams RM, Dickenson AH. Pathophysiology of pain in cancer and other terminal illnesses (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.1, 587,慢性疼痛是一种疾病，不是一种症状。 慢性疼痛最初被定义为：持续时间超过3到6个月的疼痛1。 也有些学者认为急慢性疼痛的转换时间是12个月。2 还有的定义是30天以内为急性痛，6个月以上为慢性痛，持续1到6个月的为亚急性痛。3 最新的观点并没有定义疼痛的具体时长，而是定义为：超过疾病康复期后持续存在的疼痛。4,1: Debono DJ, et al. J Am Osteopath Assoc. 2013;113(8):620-7. 2. Main, C.J.; Spanswick, C.C. (2001). Pain management: an interdisciplinary approach. Elsevier. p. 93 3. Thienhaus, O.; Cole, B.E. (2002). “Classification of pain“. In Weiner, R.S. Pain management: A practical guide for clinicians (6 ed.). American Academy of Pain Management. 4. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Pain: current understanding of assessment, management, and treatments online 2001. Accessed 3 October 2006. URL: http:/www.npcnow.org/resources/PDFs/painmonograph.pdf.,关于慢性疼痛-定义不清,慢性疼痛的机制,疼痛敏化的表现为痛觉过敏：对伤害性刺激敏感性增强和反应阈值降低 触诱发痛：对非伤害性刺激引发伤害性反应2,刺激强度,疼痛强度,触诱发痛,正常疼痛反应,伤害,痛觉过敏,长期持续的疼痛刺激可导致神经系统的中枢敏化，产生“wind-up”效应，即增加阿片剂量也无法控制疼痛，疼痛发展为难治性疼痛，成为姑息治疗中的一大难题1,中枢敏化可以放大来自外周的输入信号 易发展为难治性疼痛,1. Care Management Guidelines: Pain Management. 2. KAZUE MIZUMURA. Nagoya J. Med. Sci. 1997; 60: 69-87.,癌痛不仅仅是 “痛”,身体负担 - 厌食 - 失眠 - 认知能力下降 - 丧失行为能力 - 疲劳,心理负担 - 生活质量下降 - 社会交往减少 - 心理困扰 - 有关存在的苦恼 - 应对和调整能力受影响,Cherny N. Pain assessment and cancer pain syndromes (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.2, 599 Gordon-Williams RM, Dickenson AH. Pathophysiology of pain in cancer and other terminal illnesses (2010). Oxford Textbook of Palliative Medicine, 4th Edition, 10.1.1, 588,Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,“癌痛早期干预”研究,2010年新英格兰杂志发表文章：,研究对象：麻省总院151名初诊晚期非小细胞肺癌患者 研究方法：1:1随机分为标准肿瘤治疗组和早期姑息治疗+标准肿瘤治疗组 主要研究终点：12周生活质量，包括3个指标： - 肺癌治疗评价指数(FACT-L) - 肺癌量表(LCS) - 实验结局指数(TOI)：生活状态、功能状况和附加家庭关注度、社会支持度,早期姑息治疗显著改善晚期非小细胞肺癌患者生活质量,标准肿瘤治疗组 n=47,早期姑息治疗组 n=60,Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,早期姑息治疗显著改善癌症患者的心境,治疗12周，早期姑息治疗组出现抑郁症状的患者比例更低,标准肿瘤治疗组 n=47,早期姑息治疗组 n=60,Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,早期姑息治疗显著延长患者生存期,早期姑息(疼痛)治疗联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.6个月,Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,其他“癌痛早期干预”研究,针对转移癌患者早期姑息治疗的 整群随机试验,研究结论 对于转移性肿瘤患者，早期姑息治疗干预可以改善治疗满意度，继而改善患者生活质量和症状控制,Cluster-randomized trial of early palliative care for patients with metastatic cancer1,Effect of early palliative care on health care costs in patients with metastatic NSCLC2,转移性非小细胞肺癌患者早期姑息治疗 医疗费用研究,研究结论 早期姑息治疗转移性非小细胞肺癌患者，不仅可提高患者治疗效果，亦可降低医疗费用和成本，节约医疗资源,1. J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr 9003). 2. J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr 6004).,姑息治疗的主要症状,症状 发病率 疼痛 82% 焦虑 28% 呼吸困难 20% 抑郁 20% 呕吐 12% 认知障碍，精神错乱 11% 便秘 9%,Rad bruch L, Nauck F etal. Support Care Cancer.2003;1:442-451,WHO从20世纪80年代后期将姑息治疗 列入解决癌症问题的四个重点工作之一， 并将癌症疼痛的控制作为推动姑息治疗的切入点.,早 期干预癌痛，减少慢性疼痛，避免难治性疼痛，患者多获益！,内 容,癌痛的治疗现状,总结,癌痛药物选择 重拳猛击 优选良药,癌痛治疗时机 早期干预 患者多获益,癌痛控制目标 动态评估 充分镇痛,选择恰当的镇痛药 处方恰当的药物剂量 选择恰当的给药途径 安排恰当的给药间隔 预防持续性疼痛和治疗爆发痛 积极的药物剂量滴定 预防、预知和处理药物不良反应,Bonicas Management of Pain 4th Edition 2010 p586,癌痛药物选择遵循的原则,口服首选 按时给药 按阶梯给药 个体化 注意细节,World Health Organization: Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability. Geneva, Switzerland 1996,“三阶梯”止痛原则的演化,对疼痛评估的深化； 第二阶梯的淡化； 代表性药物(阿司匹林、可待因)的边缘化； 二、三阶梯阿片类药物选择的多样化（羟考酮缓释片、氢吗啡酮、美沙酮,二线芬太尼透皮贴剂）； 使用强阿片类药物止痛有条件的全程化（用于各个阶梯）； 辅助性药物的专业化； 具体用药似乎“物是人非”，不变的是其核心：人性化 尊重患者感受，选择最适宜的止痛剂金标准,Eisenberg E. et al. Pain Clinical Updates Vol XIII No 5, 2005,轻度疼痛，应起始应用非阿片类药物镇痛治疗。如果疼痛不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量的强阿片药物并进行滴定 中度疼痛，应起始应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗并滴定，加用或不加