老年人药物误服的防范与护理,省马王堆医院 李莉,概述,目前中国老龄化人口已超过1.67亿，占人口总量的12.5，预计到2020年将达到2.43亿。 根据联合国人口老龄化标准，一个国家60岁及以上老年人口占人口总数的比例超过10，或65岁及以上的老年人口占总人口的比例高于7，这个国家或地区就进入了老年型社会或老年型国家。 有关资料显示，2011年以后的30年里，中国人口老龄化将呈现加速发展态势，到2030年，中国将成为全球人口老龄化程度最高的国家。,概述,面对老年人口的急剧增加，对老年病的诊断和防治就显得尤为重要。随着人口的高龄化，老年病必将越来越成为社会关注的问题之一。 安全和有效的药物疗法是临床老年病学中最大的课题之一。,概念,误服药是指由各种原因导致的服用了错误名称或剂型的药物、服用过期药物，或者是各种药物交叉使用，出现了药物不良反应。由于老年人机体的特殊性，药物误服不仅会影响药物治疗效果，严重者还会导致一系列的并发症。目前在老年人安全问题的评估量表中，药物误服的相关危险性评估还缺乏相关的研究。,案例,病例1 患者，女。老年支气管哮喘患者，因同时患有高血压、冠心病、服用心得安导致哮喘加剧。 病例2 前列腺肥大患者，男，71岁。应用前列康，又因胃病用普鲁本辛、因皮肤瘙痒症用扑尔敏，结果使排尿困难加重。 病例3 李某，男，81岁，因嗜睡三天入院，入院时病人处于深睡状态，家属于入院当日发现老人误把舒乐安定当作维生素B1服用，每日三次，每次2片，总剂量不详,影响老年人药物作用的因素,老年人药代动力学特点 老年人药效学变化 老年疾病对药物作用的影响 老年人用药存在的问题 药物与药物相互作用的影响 药物不良反应,药代动力学,吸收 分布 代谢 排泄,吸收,胃粘膜萎缩，胃酸和胃液减少，偏碱性的药物解离降低或溶解差，吸收减少 胃肠道蠕动减慢，排空推迟，药物滞留时间延长，胃肠道刺激可能增强 胃肠道吸收表面积因细胞减少而下降 胃肠血流减少，药物吸收减少,举例,1.胃酸减少和胃液pH值升高 使药片在胃中崩解延缓，某些药物，如四环素的溶解度降低而吸收减少。某些弱酸性药物如巴比妥类的吸收也可因胃液pH值增高而减少。 2.老年人由于胃肠黏膜和肌肉萎缩，胃的排空减慢，使药物进入小肠延迟。 这可使某些药物如对乙酰氨基酚等药的最大血药浓度降低，达到最大血药浓度的时间延迟；某些可在胃内代谢的药物，如左旋多巴的有效吸收量减少。反之，可使某些主要在近端小肠吸收的药物如核黄素的吸收增加。,分布,体内总体液减少，药物浓度升高 肌肉量减少 脂肪量增加，影响脂溶性药物分布，在体内停留时间延长 血清白蛋白减少，游离药物可增加 心功能差，药物运输不畅,身体组分与功能的变化,观察指标 从20岁到80岁的变化（%） 体脂/总体重 +35 血浆容量 8 血浆白蛋白 10 血浆球蛋白 10 总液体 17 细胞外液 40 传导速度 20 心脏指数 40 肾小球滤过率 50 肺活量 60 心输出量 3040 内脏和肾血流量 40,举例,老年人脂肪占体重比例增加，对脂溶性药物影响较大。使脂溶性药物更易分布在脂肪组织内，分布容积增大。如地西泮、利多卡因等在体内滞留时间延长而且一些脂溶性药物发生再分布，并易由脑组织转入脂肪组织。 老年人肝脏合成血浆白蛋白的能力降低，使血浆白蛋白浓度随年龄增长而降低，对药物在体内的分布产生影响。因而，老年人血中与血浆蛋白结合的药物减少，而游离的、非结合的药物增多，易致毒性反应。如苯妥英钠、华法令、哌替啶等药物在老年人体内白蛋白结合减低。特别是那些白蛋白结合率高的药物更容易受影响，使血液中的游离型药物浓度明显增加。,代谢,肝血流减少 肝脏酶系统活性降低 首过效应降低,举例,随着年龄的增长肝脏质量占全身质量的百分比可减少30%（80岁），肝血流量可减少40%（65岁），微粒体酶活性降低，使药物在肝脏中的代谢减慢。因此，某些依赖肝血流量代谢的药物如利多卡因，其代谢清除率随年龄增长而降低。肝酶活性降低使某些依靠肝酶代谢清除的药物存在时间延长。如老年人安替比林血半衰期较青年人延长30%。氨氯地平、地尔硫卓、利多卡因、硝苯地平、普萘洛尔、茶碱、左旋多巴等都受影响，使代谢降低。,排泄,肾小球滤过滤减少 与年龄相关的肾血流下降 药物清除率下降,老年人肾排泄减少的药物,1 抗生素 3 利尿剂 丁胺卡那霉素（阿米卡星） 阿米洛利 庆大霉素 呋塞米 链霉素 氢氯噻嗪 妥布霉素 氨苯喋啶 2 心血管病药 4 其它 卡托普利 金刚烷胺 地高辛 氯磺丙脲 依那普利 西米替丁 赖诺普利 雷尼替丁 N-乙酰普鲁卡因酰胺 锂 喹那普利,老年人药效学变化,反应减慢 如抗感染药物对老年人疗效较差，较易引起耐药菌株出现，感染引起的死亡随衰老而增加。 老年人的胆碱能受体的反应也降低，阿托品在老年人中加速心率的反应减弱。 老年人呼吸功能减退，呼吸常较浅，吸入性用药常不理想。,老年人药效学变化,反应增强 如阿片类药物对老人的中枢抑制作用增强。 老年人的压力感受器功能变化，易发生体位性低血压。氯丙嗪等吩噻嗪类药、抗组胺药、三环类抗抑郁药可致老年人体位性低血压。 老年人对肾上腺素、胰岛素、麻黄碱、阿托品、颠茄、糖皮质激素、地西泮、三唑仑、华法令、地尔硫卓、依那普利等比较敏感，使用时应酌情减量。,老年人药效学变化,个体差异性较大 研究发现，老年人对药物反应的个体差异增大。病因、病种、病情、年龄、遗传因素、体质状况和精神状况等都可造成个体差异。如不注意用药个体化问题，不良反应的发生必然增加，或者达不到治疗目标。老年人用药剂量常无统一标准，有的老年患者每晚需服3-4片安眠药才能入睡，曾有一老年患者因误服3片竟熟睡48小时。,老年疾病对药物作用的影响,药物治疗是人类防治疾病的一种重要武器。它与人体相互作用，导致机体生理、生化的改变。药物可抑制或杀灭病原，而病原体也可产生耐药性；药物有防治疾病的作用，又有损害人体的作用。因此，药物、致病因素及机体之间构成了复杂的关系。,重要的药物-疾病互相作用,疾病或障碍 药物 不良反应 心脏传导障碍 -阻滞剂、地高辛、地尔硫卓、 心脏阻滞 维拉帕米、三环类抗抑郁药 慢性阻塞性肺病 -阻滞剂、阿片类药 支气管收缩、呼吸抑制 慢性肾功能不全 NSAIDs、放射造影剂、氨基糖甙类 急性肾功能衰竭 心力衰竭 -阻滞剂、地尔硫卓、 心力衰竭加重 维拉帕米、双异丙吡胺 痴呆症 金刚烷胺、抗癫痫药、左旋多巴、 神志迷糊和谵妄加重 精神活性药、抗胆碱能药 糖尿病 皮质类固醇、利尿剂 高血糖 青光眼 抗胆碱能药 青光眼发作 抑郁症 酒精、苯二氮卓类、-阻滞剂、 诱发或加重抑郁症 作用于中枢的抗高血压药、皮质类固醇,重要的药物-疾病互相作用,疾病或障碍 药物 不良反应 高血压 NSAIDs 血压增高 低钾血症 地高辛 心脏中毒 体位性低血压 抗高血压药、利尿剂、安定药、 头昏、跌倒、晕厥 三环类抗抑郁药、左旋多巴 骨质减少 皮质类固醇 骨折 消化性溃疡病 NSAIDs、抗凝剂 上消化道出血 周围血管病 -阻滞剂 间歇性跛行 前列腺病 抗胆碱能制剂、-激动剂 尿潴留,老年人用药存在的问题,用药过多 用药时间过长 使用错药、劣药、假药 服用过期或变质药品,药物-药物相互作用,药物种类繁多，性质各异，药物联合使用后往往并不是各起作用互不影响，而是在药理或理化方面产生相互作用，有的可能引起不良反应，严重时甚至导致死亡。 协同作用 拮抗作用,药物-药物相互作用,药物与药物相互作用基本上是药代动力学的（改变药物的吸收、分布、转化、排泄过程，可发生在药物从吸收到排出的任何环节）或药效动力学（改变药物效应或毒性）,重要的药物-药物互相作用举例（药代动力学互相作用）,作用机理 吸收减少 胃排空速度改变 血浆结合蛋白转移 抑制药物代谢 诱导药物代谢 减少肾小管活性,药物 地高辛 多数药 华法令 华法令 茶碱 华法令 茶碱 甲氨喋呤,互相作用药物 抗酸剂、考来烯、考来替泊 甲氧氯普胺 抗胆碱能制剂 阿司匹林、呋塞米 西米替丁、奥美拉唑、甲硝唑、TMP-SMZ 西米替丁、红霉素、环丙沙星、依诺沙星 巴比妥盐、利福平、卡马西林 苯妥英、利福平、卡马西林、吸烟 水杨酸盐、青霉素、丙磺舒、其它有机酸,影响 降低地高辛作用 增加药物吸收速度 减低药物吸收速度 可能增加抗凝作用 增加抗凝、出血 茶碱中毒 减少抗凝 增加呼吸困难 甲氨喋呤中毒,重要的药物-药物互相作用举例（药效学的互相作用）,作用机理 胆碱能受体上相加作用 -受体的竞争阻滞,药物 苯扎托品 沙丁胺醇,互相作用的药物 其他抗胆碱能制剂（如三环类抗抑郁药、抗组胺药等） -阻滞剂,影响 神志模糊，尿潴留 气管扩张效应降低,重要的药物-药物互相作用举例（药效学的互相作用）,作用机理 作用在心脏传导 低钾血症 体位性低血压 肾灌注下降 作用于血小板功能、凝血和粘膜完整性,药物 -阻滞剂 地高辛 利尿剂 利尿剂 阿斯匹林,互相作用药物 维拉帕米、地尔硫卓、地高辛 利尿剂 转换酶抑制剂、三环类抗抑郁症药、-阻滞剂、吩噻嗪、血管扩张剂、左旋多巴 NSAIDs 华法令,影响 心动过缓，心脏阻滞 洋地黄中毒 跌倒、软弱、晕厥 肾功能损害 胃肠道出血,药物不良反应,我国药物不良反应的发生范围很广泛，大约为10-30，因药物不良反应而住院治疗的占住院数的3-7，其中致死的大约0.5-0.9。据报道，我国每年因药物不良反应而住院治疗的病人多达250万，其中50万人为严重的不良反应。 老年人对药物的耐受程度及安全幅度均明显下降，因而药物副作用发生率较高。,药物不良反应,药物不良反应的发生率与同时用药种类多少有明显的关系。 据统计，老年人中同时用药10种以上者占43.6，其中59.1为不合理用药。 此后年龄增加10岁，不良反应增加3.3%,老年人常见的不良反应,体位性低血压 药物性尿潴留 精神神经症状 永久性耳聋 过敏性休克 肾功能异常 肝功能异常 心律失常 等等,老年人药物误服的危险因素,1.生理因素 老年人的感官功能、认知功能减退，给老年人用药安全造成隐患。记忆力、视力、听力、专注力减退使老年人不能正确理解用药目的、用药方法，不能正确掌握用药时间、药物剂量，严重影响药物的服用，容易导致药物漏服、误服或多服。 2.心理因素 老年人由于社会地位的转变，常发生心理上的变化，孤独、抑郁、消极多有发生。尤其有一些空巢老人，长期缺乏沟通交流、无人陪伴，处于孤独寂寞的环境