2019/5/3,clinical study design for postgraduate 2003,设计和实施,结论,研究问题 自然界的真实性,研究计划 研究的真实性,研究实施 研究中的发现,design,implement,infer,infer,科研设计、实施及结论过程*,*Diagram from Designing Clinical Research S. Hulley, S Cummings,ERRORS,ERRORS,2019/5/3,clinical study design for postgraduate 2003,前言,保证研究的真实性和可靠性，设计和实施同等重要。 没有哪种统计方法能挽救瑕疵设计的真实性和可靠性。,2019/5/3,clinical study design for postgraduate 2003,临床科研设计方案论证强度的影响因素,随机化 randomization 对照 control 时向 direction 盲法 blinding,2019/5/3,clinical study design for postgraduate 2003,随机 Randomization,每一参与者有同等的机会接受干预措施，使已知和未知的影响因素一致 减少研究者和被研究者的主观干扰,2019/5/3,clinical study design for postgraduate 2003,方法,简单随机 分层随机 区组随机 系统随机抽样 多级随机抽样 半随机,2019/5/3,clinical study design for postgraduate 2003,分层随机,选择影响治疗结果的因素作为分层变量 分层不宜过多,一层组数为4，两层组数为16 每组最好大于50例，精确性好 避免调整基线,2019/5/3,clinical study design for postgraduate 2003,分层随机与分层分析,2019/5/3,clinical study design for postgraduate 2003,区组随机法,对照组和治疗组比例相同 时间影响因素少 使用灵活-区组可大可小,2019/5/3,clinical study design for postgraduate 2003,随机的特点,基线一致性, 避免选择性偏倚 等量原则,2019/5/3,clinical study design for postgraduate 2003,使用随机原则时应避免的几点,半随机 无隐匿（non-concealment）的方法，减少测量偏倚 自我管理分配程序 非正规的随机和无监督的分配方法,2019/5/3,clinical study design for postgraduate 2003,有关随机的错误概念,把“随意”当作“随机” 随机确保研究组的可比性 基线之间的差异是随机失败的标志 “随机”可以检验 非随机分配的治疗研究是不可靠的,2019/5/3,clinical study design for postgraduate 2003,临床科研设计方案论证强度的影响因素,随机化 randomization 对照 control 时向 direction 盲法 blinding,2019/5/3,clinical study design for postgraduate 2003,对照,比较组间的差异 类型： - 同期对照 (concurrent control) 随机 非随机 - 自身对照 (self control) 同期 不同期,2019/5/3,clinical study design for postgraduate 2003,- 历史对照 (historical control) 非随机，非同期 偏倚多 - 配对对照 （matching）,2019/5/3,clinical study design for postgraduate 2003,临床科研设计方案论证强度的影响因素,随机化 randomization 对照 control 时向 direction 盲法 blinding,2019/5/3,clinical study design for postgraduate 2003,研究时向,前瞻性 Prospective study 时点 Point 回顾性Retrospective study,研究时点,2019/5/3,clinical study design for postgraduate 2003,临床科研设计方案论证强度的影响因素,随机化 randomization 对照 control 时向 direction 盲法 blinding,2019/5/3,clinical study design for postgraduate 2003,盲法 blinding,避免测量性偏倚（主观指标） 避免研究者和被研究者的影响 随机分配为盲法评定奠定基础,2019/5/3,clinical study design for postgraduate 2003,2019/5/3,clinical study design for postgraduate 2003,随机临床试验研究 （Randomized Clinical Trial）,开始,随机分配,研究人群,试验,对照,疾病/结果-,疾病/结果+,疾病/结果+,疾病/结果-,现在,测量对比结果,将来,R,研究指向,2019/5/3,clinical study design for postgraduate 2003,随机对照研究,结果指向,2019/5/3,clinical study design for postgraduate 2003,随机对照研究要考虑的问题！,研究人群的确定 效能和有效性（efficacy and effectiveness) 终点指标的选择（end-points) 观察期的确定（follow-up） 治疗意向分析 （intention to treat analysis）而不是（explanatory analysis) 医德问题,2019/5/3,clinical study design for postgraduate 2003,2019/5/3,clinical study design for postgraduate 2003,研究人群,General population Experimental population (10.7%) Unwilling Eligibility criteria Study population (7.6% ) Uneligible Enrollment Study sample (3.1%) Unwilling Randomized (2%) Death, Dropped out Completed Study,Ann Intern Med 1993;119:36-41,2019/5/3,clinical study design for postgraduate 2003,符合标准（纳入、诊断标准）,非典型病例 有合并症等,排除不愿意参加者,潜在的志愿者偏倚？ 社会因素（特殊人群）,排除不合作者,重症？或其他原因,RCT的研究人群是高度选择的人群,2019/5/3,clinical study design for postgraduate 2003,效能和有效性（efficacy and effectiveness),效能（efficacy） 在“理想”环境中的效果，本身的效能 有效性（effectiveness) 在“实际”环境中的效果，受到各种因素的影响，如：病人的依从性、经济、实用性、副作用等等。,2019/5/3,clinical study design for postgraduate 2003,终点指标的选择（end-points),客观指标、终点指标 盲法判断 观察期的确定（follow-up） 随访时间要合适。既要避免浪费人力物力 又要避免因观察时间过短的假阴性结果。,2019/5/3,clinical study design for postgraduate 2003,治疗意向分析 （intention to treat analysis）,Sample,Sample,Drop out,Cross over,Drop out,Analysis according to treatment assigned,population,population,Drop out,Cross over,Drop out,Analysis according to treatment received,2019/5/3,clinical study design for postgraduate 2003,医德问题,2019/5/3,clinical study design for postgraduate 2003,RCT的优缺点,1. 因果关系中最强的研究 2. 尽可能的限制混杂因素（知道和不知的因素） 3.内部真实性好 4.可以盲法 5. 统计效率高 6.治疗性研究的标准设计方案,外部真实性差（纳入标准、 排除标准，严格的计划） 花费高 费时 研究问题窄 医德 实施及管理困难 志愿者偏倚,2019/5/3,clinical study design for postgraduate 2003,交叉试验 Crossover studies,开始,随机分配,A,B,结果-,结果+,结果+,结果-,洗脱期,R,研究人群,A,B,结果+,结果-,结果+,结果-,随机选择方案,研究指向,2019/5/3,clinical study design for postgraduate 2003,配对卡方,结果指向,2019/5/3,clinical study design for postgraduate 2003,Crossover Design,优点 样本量减少 自我对照减少偏倚 都治疗无医德问题 可随机，可盲法 缺点 疾病过程有变化 变量受限 洗脱期时间确定困难,(不能用于易治愈的疾病),2019/5/3,clinical study design for postgraduate 2003,队列研究Cohort study,开始,测量分类,研究人群,危险 因素+,危险 因素-,疾病/结果-,疾病/结果+,疾病/结果+,疾病/结果-,现在,已有病,无病,测量对比结果,将来,2019/5/3,clinical study design for postgraduate 2003,队列研究Cohort Study,时向： - 前瞻性 Prospective - 回顾性Retrospective - 回顾-前瞻 Longitudinal 队列类型 - 固定的队列：确定队列后不再有新成员加入。如急性心肌梗塞的病人；爆炸后的生存者；HIV感染母亲生产的孩子 - 开放队列：允许队列中的个体进入或退出，动态人群,2019/5/3,clinical study design for postgraduate 2003,历史队列研究,开始,测量分类,研究人群,危险 因素+,危险 因素-,疾病/结果-,疾病/结果+,疾