病史汇报,床号：16 姓名：程改娣 性别：女 年龄：62岁 民族：汉族 籍贯：浙江长兴 供史：本人 病史可靠程度：可靠 入院时间：2015-08-08,病史,主诉：摔伤致腰部疼痛，活动受限4个月。 现病史：患者2015-04-02在采茶时不慎摔伤，臀部及腰部先着地，致腰背部疼痛，腰部活动困难，无双下肢麻木，伤后由家人送至外院就诊，摄X片示：T12椎体压缩性骨折，建议住院治疗，患者拒绝，自行回家保守治疗，近期因下地活动致腰背部疼痛加重，由家人送至本院就诊，门诊拟“T12椎体压缩性骨折”收住入院,2015-08-12 11:30在局麻下行“T12椎体压缩性骨折PKP术”术后恢复良好，五日后出院。 既往史：既往体健，无其它传染病史，自诉有“眩晕症”病史6年，发作时服药治疗，具体用药不详。否认其他外伤，手术，中毒，输血史。,病史,个人史：出生生长于原籍，否认疫水，疫源接触史，否认吸烟，饮酒等不良嗜好。 婚育史：适龄结婚，配偶及子女体健。 家族史：父母均体健，否认家族性一串病史，传染病史。 发病节气：立秋。,体格检查,T：36.8 P：92次/分 R：20次/分 BP：145/79mmhg 神志清楚，精神良好，对答切题，查体合作，瞳孔等大等圆，对光放射灵敏，舌质淡紫，苔薄白，脉弦。颈软无抵抗，全身淋巴结未及肿大，气管居中，胸廓对称，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，律齐。腹软无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无扣痛。,专科检查,脊柱正常生理弯曲，胸腰段明显畸形，腰部压痛及叩击痛，椎旁肌肿大，T12棘突压痛明显，叩击痛（+），双上肢未见异常，双下肢神经系统检查未见明显阳性体征。双下肢感觉正常，双足背动脉正常,护理查体,望 神清，精神可，发育正常，营养良好，表情痛苦 推车入病房，舌质淡紫，苔薄,闻 口中无异味，口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡 齿龈无肿胀,护理查体,问 胸腰部疼痛，活动受限，大小便未解,护理查体,切 脉涩、双上肢未见异常，双下肢肌力及感觉正常,护理查体,腰椎压缩性骨折,腰椎压缩性骨折通常为高空坠落致足臀部着地，身体猛烈屈曲导致椎体前半部压缩。,解剖结构,解剖结构,七个突起,一个椎孔,交通事故,工伤,运动误伤,病理性损伤,损伤原因,骨折分类,压缩性骨折,骨折分类,爆裂性骨折,髓核突入椎体,骨折分类,Chance骨折,骨折线呈 水平走行,辨 病,因“跌仆致胸腰部疼痛伴活动受限4个月”为主诉，结合病史 理化检查，四诊合参，辨病当属祖国医学“骨折筋伤”范畴,患者跌仆外伤，骨折筋伤，血溢脉外，阻抑气道，气血运行不畅，舌淡紫，苔薄，脉弦 辨证属“气滞血瘀”,辨 证,诊 断,中医诊断：骨断筋伤 气滞血瘀,西医诊断:T12椎体压缩性骨折,脏腑机能正常健康人之舌色,淡红舌薄白苔,舌紫苔白,舌红苔黄腻,苔黄为热 苔腻为湿、食滞 湿热痰涎交结 治法: 清热、化湿、袪痰,中医辨证,八纲辩证:阴阳,表里,寒热,虚实. 阴阳是八纲的总纲. 阴:里,虚,寒 阳:表,实,热 病因辩证:风,寒,热,火,湿,暑,燥, 脏腑辩证:五脏六腑病证.,中医辨证,六经辩证:太阳,阳明,少阳. 太阴,少阴,厥阴. 卫气营血辩证 三焦辩证:上焦,中焦,下焦.,实证体质,虚证体质,实证：形体壮实，脘腹胀满，大便秘结，舌质红，苔厚苍老，脉实有力等 寒证：怕冷喜暖，手足不温，舌淡苔白，脉迟等 热证：口渴喜冷，身热出汗，舌红苔黄，脉数,治则,治病求本 正治反治 标本缓急 扶正袪邪 因时因地制宜,诊疗计划,绝对卧床休息 腰部垫枕 完善相关检查，健康宣教，观察病情变化 择期手术,中医特色施治,治则 “活血化瘀，消肿止痛”,临床表现,有严重外伤病史,伤部疼痛 活动受限,X线、CT检查,药效如下： 桃仁：活血化瘀、止痛、润肠通便 红花：活血化瘀、消肿止痛 当归：补血活血 六神曲：健脾和胃、消食调中 厚朴：行气开郁、燥湿除满 川芎：祛风、活血止痛 续断：滋补肝肾、续筋接骨 生甘草：补脾益气、清热解毒,中药方“桃红四物汤”（水煎服）,中药施治,西医疗法：手术治疗,行和检查，了解椎体破坏情况、椎弓根和椎体后壁的完整性，排除爆裂性骨折，在其病变的椎体上测量标记进针的位置和角度。各项检查证实均无明显手术禁忌证后，方可行术。患者取俯卧位，腹部悬空，型臂线机透视定位病变椎体椎弓根并做标记，于背部一侧用导针经皮刺入病变椎体，建立工作通道，进入病变椎体，使用球囊扩张压缩的椎体并纠正部分后凸畸形，然后再注入骨水泥。每节患椎注入骨水泥量:胸腰段及腰椎25 ml ,平均3 ml 。术中出血2050 ml ,平均35 ml 。达到缓解疼痛、纠正部分驼背及压缩骨折的目的。,三维效果,脊柱后突畸形,骨折的椎体,手术示意图,术前护理诊断及相关施护,中医护理诊断,生活自理能力下降:与活动障碍有关,疼痛:与骨断筋伤、气滞血瘀有关,有皮肤完整性受损的危险：与体位受限有关,焦虑：对疾病认识不足、担心预后有关,排尿困难：与患者不适应床上排尿、 长期卧床等因素有关,施 护,排尿困难：与患者不适应床上排尿、长期卧床等 因素有关 患者卧于床上，不适应体位改变或因腰骶部疼痛不敢用力排 尿而导致排尿困难。我们要做好患者的思想工作，解除其紧 张情绪，引导其放松，采取听流水声、温水冲洗会阴部、热 敷及按摩下腹部、等方法促进排尿。诱导无效者给予导尿， 做好会阴护理，按要求更换尿袋，嘱其多饮水，预防泌尿系 感染,施 护,疼痛：与骨断筋伤、气滞血瘀有关 壹：给予患者正确的体位 贰：保持病房环境安静，集中治疗护理，操作时动作轻柔 叁：适度调节病房是光线亮度，避免刺激 肆：心理疏导，指导放松的技巧分散注意力,施 护,壹：予患者沟通交流，关心体贴患者，开导劝慰。鼓励其积极 配合治疗，避免其焦虑导致气机运行阻滞，脉络不通 贰：向患者及家属说明手术的目的、方法及手术的必要性，减 轻患者及家属对手术的顾虑，告知患者其他手术恢复良好 的例子,焦虑：对疾病认识不足、担心预后有关,壹：为患者创造一个安静、整洁、舒适的环境 贰：加强巡视，协助患者生活所需，予以保暖 叁：指导患者使用床头呼叫铃，告知如有需要及 时按铃呼叫医护人员,施 护,生活自理能力下降:与活动障碍有关,有皮肤完整性受损的危险：与体位受限有关 壹：紫草油每日涂擦，定时抬臀预防压疮 贰：向患者讲解引起压疮的原因和危险因素，避免局部长 时间受压，定时协助其轴线翻身 叁：保持床单位平整干燥，及时更换 肆：床上使用便器动作轻柔，避免擦伤臀部 伍：加强巡视，严格交接班,施 护,中医护理诊断 ：排便型态异常 ： 便秘,相关因素 ： 1、病因、病位与病性： （1）与气血不足，下元亏损，气血两亏，大肠传达无力有关。 （2）与阳虚体弱，阴寒内生，结于肠胃，致阳气不通，津液补行，肠道难于传送有关 2、环境因素：与食物中纤维不足有关 预期目标：1 、病人能描述便秘的病因和几种调理方法。 2 、自述或表示便秘已经得到改善。 护理措施 ：1 、室内温度适宜，寒秘者宜向阳温暖，注意防寒保暖。 2、 指导病人生活规律，定时排便。 3 、向病人讲解情志不和，肝气郁结，心胆火盛等内热导致大便干洁，指导病人采用自我调适情态方法，保持心气平和，气机畅通，预防便秘。,术后护理,一般护理 去枕平卧、禁食禁饮6小时；心电血氧监测，密切观察患者生命体征的情况。保持患者各种管道的通畅，密切观察伤口有无渗血情况，保持床单元的整洁干燥。,术后护理,1. 排尿困难：与患者长期卧床有关 患者卧于床上，不适应体位改变或因术后疼痛不敢用力排尿 而导致排尿困难。我们要做好患者的思想工作，解除其紧张 情绪，引导其放松，采取听流水声、温水冲洗会阴部、热敷 及按摩下腹部、等方法促进排尿。做好会阴护理，按要求更 换尿袋，嘱其多饮水，预防泌尿系感染,术后护理,2. 感染 与手术致组织创伤、伤口感染有关 遵医嘱应用抗生素，严格执行无菌操作。术后严密观察伤口 的情况，观察引流管是否通畅，一般引流的颜色为血性液体， 如引流量多、稀薄、色淡，患者自诉有头痛等情况，可能为 脑脊液漏出，应及时采取头低脚高位，遵医嘱予患者正压引流,护理措施,3 营养失调低于机体需要量 早期应给予清淡、易消化、富有营养的食物，多吃水果、蔬菜，忌 食肥甘厚昧、辛辣及易胀气的豆类食物，忌饮牛奶。中、后期患 者因骨折修复，机体消耗较大，饮食应富有营养和钙质。宜按照健 脾和胃、补益肝肾、强筋壮骨之原则来调理饮食，如骨头汤、甲鱼 汤、核桃等，并适量增加水果及蔬菜，预防便秘。,术后护理,4. 观察下肢的感觉运动，预防下肢静脉血栓 由于手术中内固定材料的应用，手术牵拉以及其它原因 可能会造成脊髓损伤，因此应密切观察下肢的感觉运动 情况及大小便情况。发现患者大小便功能障碍，须及时 汇报医生采取相应措施，术后早期功能锻炼，促进下肢 功能恢复，防止下肢静脉血栓形成。,护理措施,5.潜在并发症泌尿系感染、下肢深静脉血栓形成、压疮 通过气压治疗促进淤血静脉排空及肢体动脉灌注，预防凝血因子的聚 集及对血管内膜的黏附，防止血栓形成。为防止褥疮的形成，做好解 释工作，帮助患者翻身，取舒适体位。功能锻炼可充分发挥脊椎前纵 韧带和椎间盘的牵动力，并使腰背肌起着夹板作用，有利于腰背功 能的恢复,中药汤剂服用法,【饭前服】病位在下，如肝肾虚损或腰以下疾病，肠道病等，饭前服，药性易下达，易被吸收，疗效就好。 【饭后服】病位在上，如心肺胸膈、胃脘以上病症，对消化道有刺激的药，可使药性上引；毒性较大的药，饭后服，可免吸收太快而引起中毒。 【凉服】寒性药剂凉后服，如治疗大热病等；热性药剂凉后服。如治真寒假热病，效果好。解毒药、止吐药、清热药，均宜凉服 【温服】凡平和的药，补益的药均宜在左右温服，能益气、增补。温服：凡平和的药，补益的药均宜在左右温服，能益气、增补。 【热服】凡伤风感冒、解表驱寒的药，应趁热大口服下，促使发汗。祛寒、通血脉的药也应如此。,服用中药注意事项,1、在服用清内热的中草药时，不宜食用葱、蒜、胡椒、羊肉、狗肉等热性的食物； 2、在治疗寒症时，应禁食生冷食物；服用含有地黄、何首乌的药物时，忌服葱、蒜、萝卜； 3、服用含薄荷的中药时，不应吃鳖肉； 4、茯苓不宜与醋同吃；吃鳖甲时，不宜配苋菜； 5、泻下剂如大承气汤、麻仁丸时，不宜食用油腻及不易消化的食物； 6、驱虫类中药也应避免油腻食物，并以空腹药为宜。 7、在患病服药期间，凡是属于生冷、黏腻等不易消化的食物如辣椒等，都应避免食用。下,服用中药注意事项,1、在服用清内热的中草药时，不宜食用葱、蒜、胡椒、羊肉、狗肉等热性的食物； 2、在治疗寒症时，应禁食生冷食物；服用含有地黄、何首乌的药物时，忌服葱、蒜、萝卜； 3、服用含薄荷的中药时，不应吃鳖肉； 4、茯苓不宜与醋同吃；吃鳖甲时，不宜配苋菜； 5、泻下剂如大承气汤、麻仁丸时，不宜食用油腻及不易消化的食物； 6、驱虫类中药也应避免油腻食物，并以空腹药为宜。 7、在患病服药期间，凡是属于生冷、黏腻等不易消化的食物如辣椒等，都应避免食用。下,出院指导,出院后，绝对卧床休息两月，加强营养，加强护理，两个月内不可负重行走，何时下地视门诊复诊而定，加强直腿抬高、腰背肌功能锻炼、踝泵运动。遵医嘱按时服用药物，定期进行复查随访,腰背肌功能锻炼法,