1,第十七章 腹外疝病人的护理 胡 沛 红,腹外疝：腹内某一脏器或组织连同壁层腹膜经腹 壁薄弱点或孔隙向体表突出而成，是外 科最常见疾病之一。 常见有：腹股沟斜疝、直疝、股疝、切口 疝、脐疝、白线疝。,疝体内任何脏器或组织离开其正常的解剖 部位，通过先天或后天形成的薄弱点、 缺损或孔隙进入另一部位，即称为疝。常 发生于腹部。,第一节 概 论,腹内疝：则因腹内的脏器或组织不正常地进入 腹腔内原有孔隙或因病变或手术而形 成的腹内空隙而发生。 常见有：小肠内疝、大网膜内疝、 闭孔内疝。,小肠内疝,病因：两大因素,（一）腹壁强度降低：为病变基础 1.先天性：先天性腹壁强度降低最常见于某些 组织穿过腹壁的部位 。 如：精索穿过腹股沟管；股动、静脉穿过 股管；脐血管穿过脐环等。 2.后天性 腹壁切口愈合不良，外伤及感染 切口 年老体弱或肥胖造成肌肉萎缩。,股管,8,右侧腹股沟斜疝,9,直疝,腹壁切口愈合不良、感染致切口疝,（二）腹内压力增高 为诱发因素：,1. 慢性咳嗽、老慢支,2. 长期便秘,3. 长期排尿困难：前列腺增生,4. 腹水：肝硬化,5. 妊娠、举重 正常人虽有腹内压增高，若腹壁强度正 常，则不致发生疝。,腹外疝的组成: 疝环、疝囊、疝内容物、 疝外被盖。 1. 疝环（疝门）：是疝突向体表的门户， 亦即薄弱点或缺损所在。 2. 疝囊：是壁层腹膜经疝环向外突出形成 的囊袋。,二、病理解剖,.疝内容物：是进入疝囊的腹内脏器或组织。 有：小肠、大网膜、结肠、膀胱。 .疝外被盖：是指疝囊以外的各层组织。 包括：皮肤、皮下组织、肌肉、筋 膜等。,临床类型 四种,（一）易复性（可复性）疝： 早期阶段。 一般腹外疝在病人站立、行走、劳动 或腹内压聚增时突出，在平卧、休息或用手 向腹腔推送时又可回纳到腹腔内，则称为易 复性疝 （二）难复性疝：有些腹外疝的内容物反复突 出，致囊颈受摩擦而损伤，并与囊壁产生粘连， 使内容物不能完全回纳，称为难复性疝。,（三）嵌顿性疝： 疝环较小而腹内压突然增高时，疝内 容物强行扩张疝囊颈进入疝囊，疝囊颈弹 性回缩，将内容物卡住，使其不能回纳. （内容物受压血循环障碍,肠系膜动脉搏动 尚可扪及及时解除嵌顿可恢复正常）,（四）绞窄性疝： 嵌顿性疝发展至肠壁动脉血流障 碍阶段，即为绞窄性疝。（此时肠膜 动脉搏动消失，肠壁失去弹性和蠕动， 变黑坏死） 嵌顿性疝和绞窄性疝实际是一个病 理过程的两个阶段，临床上难截然区分,斜疝： 从腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出 向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管外环，并可进入阴囊。是最多见的腹外疝(占全部腹外疝75%-90%,占腹股沟疝85%-95%）,腹股沟疝,腹股沟斜疝 腹股沟直疝,第二节 腹股沟疝,一、腹股沟斜疝 男:女=15:1，右侧左侧,腹内斜肌,腹横肌,腹壁下动脉,内环,腹股沟浅环,腹股沟区解剖概要,腹股沟区：下界腹股沟韧带、内界腹直肌外缘、上界 髂前上棘至腹直肌外缘的一条水平线围成,腹股沟韧带,腹直肌外缘,髂前上棘,（一）腹股沟区层次 由浅而深：,腹内斜肌和腹横肌 腹横筋膜 腹外斜肌 皮肤、皮下组织和浅筋膜。 腹膜外脂肪和壁层腹膜,皮下组织和浅筋膜,皮肤,腹 外 斜 肌,腹 直 肌,腹壁横断面,腹内斜肌,腹横肌,壁层 腹膜,腹膜外 脂肪,腹横 筋膜,腹壁横断面,腹外斜 肌,陷窝韧带,腹股沟韧带,腹内斜肌,腹横肌,腹股沟浅环,（二）腹股沟管解剖：,腹股沟管位于腹前壁、腹股沟韧带内上方，大体 相当于腹内斜肌、腹横肌弓状下缘与腹股沟韧带之间 的空隙。成人管长4-5cm，走向由外向内、由上向下、 由深向浅斜行。 男有精索，女性有子宫圆韧带通过。,弓状下沿,精索,腹股沟韧带,腹股沟管内口即深环： 是腹横筋膜的卵圆形裂隙； 腹股沟管外口即浅环： 是腹外斜肌腱膜的三角形裂隙；,内环,腹股沟浅环 （皮下环）,腹股沟管有四壁： 前壁有皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜， 但侧1/3部分尚有腹内斜肌覆盖； 后壁为腹膜和腹横筋膜，其内侧1 /3有联合 腱； 上壁为腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘。 下壁为腹股沟韧带和陷窝韧带。,腹 股 沟 管 示 意 图,发病机制,（一）先天性斜疝：,胚胎早期，随着睾丸下降，带动内环腹膜下移动，形成腹膜鞘突，婴儿出生后，鞘突不闭锁或闭锁不全，则与腹腔相通，鞘状突成为疝囊，当小儿腹内压增高时，腹腔脏器进入未闭合的鞘状突。由于右侧睾丸比左侧下降晚，鞘状突闭合晚，故右侧腹股沟疝多见。,先天性斜疝：,（二）后天性斜疝：,与腹股沟区的腹壁强度降低和腹 内压力增高有关。 腹股沟区解剖缺损、肌肉筋膜发育不全导致腹股沟区的腹壁强度降低,37,输精管,鞘突,附睾,睾丸,鞘膜腔,疝囊,临床表现和诊断,共同特征：腹股沟区出现一肿块，逐渐增大， 伴轻度坠胀感。,1. 易复性斜疝 特点：肿块的出现与体位和腹内压增高有 关。肿块呈梨形，可降至阴囊或大 阴唇，用手指紧压腹股沟管深环， 、 可阻止肿块出现。,双侧腹股沟斜疝,睾丸,斜疝,斜疝,易 复 性 斜 疝,2. 难复性斜疝,特点：腹股沟区梨形肿块不能完全回纳。,3 嵌顿性疝 特点：多由易复性疝演变而来。常发生在腹 内压骤增时，疝块突然增大，疼痛明 显，疝块不能回纳。常伴有机械性肠 梗阻表现。,4、绞窄性疝,特点：具有嵌顿性疝的临床特征。有肠坏死穿孔时，疼痛可因压力骤减减轻，易误认为病情好转。绞窄时间长且严重者全身中毒症状严重。,注意：嵌顿性疝与绞窄性疝没有截然分界 ，并且多发生于腹股沟斜疝。,鉴别诊断 包块进入阴囊是其特点诊断容易。 但应与下列疾病鉴别： 睾丸鞘膜积液 交通性鞘膜积液 透光试验 精索鞘膜积液 隐 睾,处理原则：非手术治疗和手术治疗 （一 ）非手术治疗（1）婴幼儿腹肌可随生长增强，1岁以下可暂不手术，采用棉线束或绷带压迫 内环。（2）年老体弱或有严重疾病不能手术者， 可用疝带压迫内环防止脱出，但长期使用，疝带反复摩擦囊颈使其受损，易与疝内容物粘连。,45,（二）手术治疗：是最有效的方法。 术前必须处理好腹内压增高的因素。 否则会导致疝术后复发。 方法：传统疝修补术 无张力疝修补术,1、传统手术方法：疝囊高位结扎术、疝修补术 手术目的： a. 切除疝囊+高位结扎 b. 加强或修补腹壁薄弱部分。,（1）疝囊高位结扎术：高位结扎部位在疝囊颈，切去疝囊。高位结扎应是修补术基本内容之一。 适应于：2-3岁以内的婴幼儿、绞窄性斜疝因 肠坏死感染严重部不宜修补者。,(2) 疝 修 补 术,腹股沟管管壁的加强或修补： 由于成人都存在不同程度的腹股沟管前壁或后壁的薄弱缺损，单纯的疝囊高位结扎不能预防复发，必须对其进行修补和加强。,两类手术,加强腹股沟管前壁：Ferguson法,加强腹股沟管后壁：Bassini法,加强腹股沟管前壁：Ferguson法。,疝 修 补 术,在精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至 腹股沟韧带上。 适用于儿童和青少年,Ferguson 法 疝 修 补 术,Ferguson 法 疝 修 补 术,Ferguson 法 疝 修 补 术,Bassini法：,. 加强腹股沟后壁：,疝 修 补 术,把精索后方腹内斜肌下缘和联合健缝至腹股 沟韧带上，置精索于腹内斜肌与 腹外斜肌腱膜之间。,Bassini法疝修补术,Bassini法疝修补术,Bassini法疝修补术,Bassini法疝修补术,Bassini法疝修补术,Bassini法疝修补术,Bassini法疝修补术,应用聚丙烯锥形物和聚丙烯网片进行内环充填和贴补腹股沟管后壁，也叫疝环充填式无张力疝修补术。,2 无张力疝修补术,优点： 1.极低的复发率 1% 2.手术操作简单，时间短。 3.创伤小，术后疼痛轻。 4.恢复正常活动和工作所需时间短,3经腹腔镜疝修补术：目前临床开展较少。,（三）嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 原则： 紧急手术，解除梗阻，防止疝内容 物坏死。,具备下列情况可手法复位： （1）嵌顿在3-4h内，局部压痛不明显，无腹膜刺激征。（2）年老体弱或有严重疾病估计未绞窄坏死的。 复位的方法： 病人头低足高位，注射吗啡和度冷丁止痛松弛 腹肌，用手持续缓慢将疝块送入腹腔。 注意：24小时内必须严密观察腹部体征，一旦 出现腹膜炎或肠梗阻的表现应立即手术。,直疝：指腹腔内脏器经直疝三角区突出而形成的疝。 常见于年老体弱者。,二、腹股沟直疝,外侧边：腹壁下动脉 内侧边：腹直肌外缘,直疝三角的解剖要点,底 边：腹股沟韧带,特点： 此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋 膜又比周围部分为薄，腹股沟直疝在此由后向前突出。,后 面 观,外侧边 （腹壁下动脉）,底 边 （腹股沟韧带）,内侧边 （腹直肌外缘）,后 面 观,外侧边 （腹壁下动脉）,底 边 （腹股沟韧带）,内侧边 （腹直肌外缘）,腹股沟直疝临床表现和诊断要点,常见于年老体弱者，腹股沟区半球形肿 块位于腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现，疝内容物绝不进入阴囊，囊颈宽大，平卧可回纳入腹腔，极少发生嵌顿。,腹股沟直疝,斜疝与直疝的鉴别发病年龄,斜 疝,直 疝,鉴别突出途径与外形,斜 疝,直 疝,鉴别回纳疝块压住深环,鉴别精索与疝囊的关系,斜 疝,直 疝,腹股沟韧带,弓状下沿,睾 提 肌,精索,鉴别疝囊颈与腹壁下动脉的关系,内环,后 面 观,斜 疝,直 疝,腹壁下动脉,腹股沟疝疝囊颈与腹壁下动脉的关系,斜疝,直疝,腹 壁 下 动 脉,易嵌顿,极少嵌顿,第三节 股疝 股疝腹内脏器通过股环、经股管向股部卵圆窝突出。多见于40岁以上妇女，妊娠腹内压增高是引起股疝的主要原因。,股管解剖病理 股管是一狭长漏斗形间歇，长约1-1.5cm。有上下两口，上口称股环，下口为卵圆窝。卵圆窝位于腹股沟韧带内侧下方，下肢大隐静脉由此进入股静脉。,股管几乎是垂直的，疝块在卵圆 窝处向前转折时形成一锐角，且股环 较小，周围是坚韧的韧带，特别容易 嵌顿。是腹外疝中嵌顿最多者，可高 达60%，嵌顿后可迅速发展为绞性疝,临床表现 腹股沟韧带下方卵圆窝处有一半球形突起。股疝若发生嵌顿，可引起明显疼痛， 常伴有急性机械性肠梗阻 症状。严重者可 掩盖股疝局部症状导致误诊。 处理原则 由于容易嵌顿且迅速引起绞窄，因此诊断确定后应及时手术。对于嵌顿者 更应积极手术。,第四节 其他腹外疝 一、切口疝：发生于腹壁手术切口的疝。最常见的腹壁切口疝是经腹直肌切口疝。 多见于腹部纵行切口。 原因：解剖因素 手术因素 腹内压增加 切口感染 营养不良、肥胖、老年等。,临床表现和处理 表现为切口处逐渐膨隆，站立或用力时明显，平卧缩小，较大的疝伴有腹部不适或消化不良、腹痛等。切口疝无完整疝囊，疝内容物易与腹壁粘连而成为难复性疝。切口疝的疝环宽大，很少嵌顿。 主要以修补为主，疝环大者可用纤维网片修补。,切口疝,二、脐疝：腹内脏器通过脐环突出的疝。 （一）小儿脐疝：多见，因脐环闭锁不全或脐部组织不够坚强，在啼哭时疝块脱出，安静时消失，极少嵌顿或绞窄。 小儿2岁以下如无嵌顿可非手术治疗。2岁后若脐环直径大于1.5cm则手术治疗。 非手术原则： （二）成人脐疝 ：后天性，少见，多数为经产妇女。由于疝环小，易嵌顿绞窄，应手术治疗。,第五节 护 理 护理评估 （一）术前评估 1 健康史：病人有无抽烟、慢性咳嗽、 便秘、排尿困难、 腹水等病史。有 无手术、切口感染史。 2 身体状况：疝块大小、质地、有无压 痛，能否回纳有无肠梗阻或肠绞窄。 3 心理状况病人有无焦虑病人是否 掌握预防腹内压增高的知识。 （二）术后评估 1 手术情况：麻醉方式、手术方式 2 康复情况：切口愈合