营养风险筛选、营养评估,北京大学第三医院 危重医学科 李强,2006年ESPEN的概念与定义,营养不良(Malnutrition): 因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响 营养不足（Undernutrition）： 通常描述蛋白质-能量营养不良(protein-energy malnutrition, PEM)，为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状 营养风险（Nutritional Risk）： 描述因疾病或手术造成的急性或潜在的营养代谢受损，可能因有或无营养支持带来更好或更差的临床结局 营养评估（Nutritional Assessment)： 由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查，用于制订营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用,如何评估营养不良,一项完整的营养评估需要结合客观和主观参数，但是没有任何一个参数可以独立地全面评估所有患者营养状况 营养状况评估 营养筛查 营养评估,快速鉴别出 危险因素或 营养不良的个体,鉴别 早期营养不良 与预防,营养不良筛选,快速将营养风险的病人从正常人群众中筛选出 要求检测： 非侵入性、经济、快速 敏感性高 可重复性 适应范围广,常用筛选工具,MNA (Mini Nutritional Assessment, 简易营养评估) NSI ( Nutrition Screening Initiative,营养筛检方案) MUST (Malnutrition Universal Screening Tool，营养不良普遍筛选工具 ) Nutrition Risk Screening (NRS) (ESPEN),MNA ,1990年建立 用于65岁以上 简单、可靠、无创 快速20分鐘之內完成 经济 医院与社区均可用 筛选与评估,MNA 调查内容,机体测量 膳食调查 整体性评估 生活方式 药物使用 活动能力 主观评估 健康与营养的自我评价,MNA 评分,最大值30分 24 : 营养良好 17 - 23.5 : 临界营养不良 17 : 营养低下,敏感性96% 特异性 98% 预测值 97%,MNA 预测能力,一年死亡率 23.5 - 0% 与功能密切相关 与下列营养标记物密切相关 膳食摄入, vit.D, 叶酸, 前白蛋白,MNA 不足,两条项目为自主评价 不能明确回答 定量困难 用时较长,Mini Nutrition Assessment (MNA) Short Form,是 MNA 简易版 6个方面 MNA 做为筛选工具用时太长 老年人？,Cohendy et al. Aging 2001;13:293-297,MNA Screening Form (MNA-SF),1. BMI (kg/m2) 过去3个月体重丢失 过去3个月急性病或重要应激 活动能力 5. 老年痴呆或抑郁症 6. 过去3个月食欲或饮食下降,Rubenstein LZ et al., J Gerontol 2001;56:M366-M372,MNA -SF优缺点,更节省时间，只要611 min即可完成 敏感性：85.17% 特异性：96% 相关性强 MNA-SF敏感性低,The Nutrition Screening Initiative 营养筛检方案,1989年建立 ADA, AAFP, NCA,MUST Malnutrition Universal Screening Tool 营养不良普遍筛选工具,MGA community screening tool 2000年建立 提供易得到、可靠、实用的营养筛选工具 适合不同专业人员使用 初级医疗、家庭、急性疾病、长期患者 区分营养低下与肥胖 适合成年人,MUST,Step 1 BMI,Step 3 Acute disease score,Step 2 Weight loss,Step 4 Overall Risk Of Malnutrition,0 Low risk,1 Medium Risk,2 or more High Risk,Step 5 Consider using suggested management guidelines Reassess risk category as subject moves through care settings,Subjective criteria,对住院病人而言 预测住院时间 预测出院目标 死亡率 对社区人群而言 预测住院概率 预测普通医师随访概率 表明适当的干预能够提高结局,MUST 的功能,NRS （2002） Nutritional risk screening,首次营养风险筛查： 是否BMI20.5(国内采用18.5) 近3个月是否有体重下降 过去一周是否有摄食减少 是否有严重疾病（如需ICU治疗） 如果有任何一项为是就进入第二次筛查，如果全部答否，则每周重复筛查一次,营养风险筛查评分简表（NRS2002） 姓名：_ 性别：_ 年龄：_岁 病床：_ 联系方式：_ 科室名称：_ 病例号：_ 主要诊断：1._ 2._ 3._ 营养风险总评分： 分 （疾病有关评分+营养状况评分+年龄评分） 风险初筛： 以下任一项答“是”，则进入最终筛查；答“否”，应每周重复调查一次。 是否BMI10分） 小结：疾病有关评分 营养状况： 1、BMI （kg/m2） （体重 kg 身高 m） 18.5-20.5（2分） 小于18.5（3分） *小结 分 注：因严重胸腹水、水肿得不到准确BMI值时，用白蛋白替代（按ESPEN 2006）g/L（30g/L，3分） 2、近期（13个月）体重是否下降？（是，否）；若是体重下降 kg 体重下降5%是在： 3 个月内（1 分） 2 个月内（2 分） 1 个月内（3 分）*小结 分 3、一周内进食量是否减少？（是，否） 如减少，较从前减少 25%-50%（1分） 50%-75%（2 分） 75%-100%（3 分） *小结 分 综合：营养受损评分 0分 1分 2分 3分（注：上述3个小结评分取1个最高值） 年龄评分： 70岁以上（1分） 70岁以下（0分） 调查者： 审核者： 日期：,NRS （2002）营养风险筛查方法：,第一步：首次营养筛查。 1、是否BMI20.5？ 2、患者在过去3个月有体重下降吗？ 3、患者在过去的1周内有摄食减少吗？ 4、患者有严重疾病吗（如ICU治疗）？,营养筛查结果：,1、是：如果以上任一问题回答“是”，则直接进入第二步营养监测。 2、否：如果所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次。,第二步：最终筛查项目,1、疾病严重程度 2、营养状态受损评分 3、年龄评分,疾病严重程度评分：,患者患有多种疾病，参照表评分后取最大值，例如肝硬化的患者，如果因为严重感染入住重症监护室，则该患者应该判为 3分，而不是 1分。 对于表中没有明确列出诊断的疾病参考以下标准，依照调查者的理解进行评分。 1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服补充来弥补； 2分：患者需要卧床，如腹部大手术后。蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过肠外或肠内营养支持得到恢复； 3分：患者在加强病房中靠机械通气支持。蛋白质需要量增加而且不能被肠外或肠内营养支持所弥补。但是通过肠外或肠内营养支持可使蛋白质分解和氮丢失明显减少。3,营养状态受损评分：,0分：正常营养状态 1分（轻度）：3个月内体重丢失5%或食物摄入量比正常需要量减少25%-50%。 2分（中度）：一般情况差或2个月内体重丢失5%，或食物摄入量比正常需要量减少25%-50%。 3分（重度）： BMI5%（或3个月体重下降15)，或者前1周食物摄入比正常需要量减少75100。,年龄评分：,年龄超过70岁，风险加1分。不超过，为0分。,第三步：评分方法及判断：,1、三项评分相加：疾病严重程度营养状态受损评分年龄评分 2、结论：总分值3分：患者处于营养风险，需要营养支持，结合临床，制定营养治疗计划。总分值3分：每周复查营养风险筛查。,NRS 总评分,疾病严重程度评分 营养状态低减评分 年龄评分（若70岁以上加1分） 总评分,NRS（2002）对于疾病严重程度的定义,1分： 慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。病人虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补 2分： 患者需要卧床，如腹部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复 3分： 患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所弥补，但是通过人工营养可以使蛋白质分解和氮丢失明显减少,营养筛查的结果,无营养不良，但存在营养风险的可能，需要定期进行复查，住院期间每周1次 有营养风险的患者，应由医务人员按照医院常 规设计并实施营养计划 有营养风险，但因代谢性或功能性因素无法实施标准的营养计划或者对是否具有营养风险存在疑问，应由营养专业人员对患者进行详细的营养评定,营养评估,营养状况评估,病史 膳食史 机体组成 物理检查 实验室分析,病史主要内容,目前摄入 喜欢或不喜欢食物 咀嚼或吞咽困难 文化, 地域, 或特殊食物需要 社会文化以及目前支持状况 自我进食能力,特殊饮食需要 口腔健康 体重丢失/ 改变 治疗史 皮肤状况 药物治疗,膳食史采集重点,已存在的病理与营养素影响因子 用药史及治疗手段 对食物过敏及不耐受性,临床人体测量常用指标,体重 上臂围 上臂肌围 三头肌皮褶厚度 腰围、臀围、腰臀比值 握力,常用的体重评估的计算方法,理想体重计算法：适用成人（以不超出正常体重之20为正常体重） 男性理想体重（公斤）（身高cm80） 0.7 女性理想体重（公斤）（身高cm70） 0.6 体质量指数：（B M I）-适用成人 BMI 体重（Kg）身高的平方（m2） 指数判读： 小于18.5体重过轻 1924 正常值 2530 轻度肥胖 3135中度肥胖 35重度肥胖,体格检查重点 WHO专家委员会建议特别注意下列13个方面,头发 面色 眼 唇 舌 齿 龈,浮肿 皮肤 指甲 心血管系统 消化系统 神经系统,实验室分析 血浆蛋白,白蛋白 转铁蛋白 前白蛋白 视黄醇结合蛋白 快速转换蛋白,氮平衡,正氮平衡： 氮摄入量排出量 负氮平衡： 氮摄入量排出量 氮平衡状态：氮摄入量=排出量,以数学公式型表現的营养评分法,小野寺预后营养指数（PNI） 老年营养风险指数（GNRI） Maastrich 营养指数（MNI） 术前炎症和营养预后指数 PINI）,小野寺预后营养指数 Onoderas prognostic nutrition index,1984年，日本小野寺等建立了一项评估营养状态及手术风险的预后营养指数. 选择血清白蛋白( ALB) 和外周血淋巴细胞总数( TLC) 二项计算得出。其中，ALB 由肝脏合成，长期蛋白质摄入不足可引起其下降，可作为慢性病蛋白质营养不良的指标; TLC 是反映免疫功能的简易参数，营养不良和细胞免疫功能低下均可引起其下降。,小野寺指数计算方法及病例分组根据入院后第一次血常规和生化检查的结果计算小野寺指数， 小野寺指数= 血清白蛋白值(