临床执业医师每年必考的 24 个操作是什么?1 号题：患者男性，21 岁，突发气急一天， X 线检查，确诊为左侧气胸，左肺压缩 50%以上。急需实施胸膜腔穿刺 (取胸穿包，在人体上进行模拟操作)(20 分)(1)患者体位正确(1 分) 模拟患者取半卧位。(2)穿刺点选择正确(3 分)先做扣诊动作，确定穿刺点。(1 分)穿刺点选在左锁骨中线第 23 肋间。(2 分)(3)消毒、铺巾、局麻、无茵操作正确 (6 分)常规消毒皮肤，范围以穿刺点为中心，消毒直经约 15cm。(2 分)戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套 5 指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外 4 指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部向上翻至袖口上。(2 分)铺消毒洞巾。抽取 2%利多卡因 5 毫升，在第二肋间穿刺点的下肋骨上缘，自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。(2 分)(4)穿刺操作正确(6 分)(穿刺前先测量血压。(1 分)施术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处.在麻醉处刺入胸膜腔 (2 分)，打开三通活栓缓慢抽气.也可用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针，此时，应先将与针座后连接的胶皮管用血管钳夹住，穿刺针进入胸膜腔后再接上注射器，松开血管钳，抽气。注射器抽满后，夹闭橡皮管，排出气体，如此反复进行。(2 分)每次抽气 800ml1000ml。抽气结束时，将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，拔出穿刺针，按压、消毒穿刺点、局部用消毒纱布覆盖、固定。(3 分)。(5)术后处理正确(1 分) 术后再测血压，严密观察。当可能发生胸部压迫、气胸症状未减轻或昏厥等症状须立即救治提问：(4 分)A、术后注意事项?(2 分)答：严密观察，当可能发生胸部压迫，气胸症状未减轻或昏厥等症状需立即救治。B、当连续抽气达 4000 毫升仍抽不尽时应如何处理?(2 分)答：考虑肺不张并呈交通性气胸，需改用其他方法如闭合性引流排气或负压引流排气术进行治疗。2 号题：患者男性，31 岁，近两个月来腹部逐渐膨隆，经检查为腹水，其原因不明，现需作诊断性穿刺，请你施行腹腔穿刺术(取腹穿包，在医学模拟人上操作)(20 分)(1)术前告知排尿、模拟人体位正确 (2 分)术前须排尿以防穿刺损伤膀胱;让模拟人坐在靠背椅上(衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位)。(2)穿刺点选择正确(2 分)选择适宜的穿刺点： 脐与耻骨联合连线中点上方 1.0cm、偏左或偏右 1.5cm 处，此处无重要器官且易愈合; 左下腹脐与髂前上棘连线中、外 1/3 交点，此处不易损伤腹壁动脉;(侧卧位)在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处。(3)消毒、局麻操作正确 (6 分)消毒方法正确。(2 分)戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套 5 指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外 4 指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部向上翻至袖口上。(2 分)铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以 2%利多卡因作局部麻醉。(2 分)(4)穿刺操作正确(8 分)。(穿刺前先测量血压。)(1 分)施术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持 20ml 或 50ml 注射器，穿刺针经麻醉处刺入皮肤后，以 45 度角斜刺入皮下，再与腹壁成垂直角度刺入腹腔抽吸腹水 (5 分) 。穿刺结束后，消毒针孔部位，并按压针孔(3 分钟)，防止腹水渗漏，纱布覆盖，胶布固定。(大量放液者需用腹带加压包扎)(2 分)。(5)提问：诊断性穿刺，抽出的腹水应进一步作哪些检查?(2 分)答：立即送验腹水常规、生化、细菌培养、如血性腹水还需送检脱落细胞。3 号题：患者男性，40 岁，肝硬化并大量腹水，拟放腹水以缓解腹胀症状，行腹腔穿刺、放腹水术(取腹穿包，在医学模拟人上操作 )(20 分)(1)穿刺前告知患者排尿、模拟人体位正确(3 分)告知病人排尿(1 分);让模拟人坐在靠背椅上 (衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位)(2)穿刺点选择正确(2 分 )选择适宜的穿刺点： 脐与耻骨联合连线中点上方 1.0cm、偏左或偏右 1.5cm 处，此处无重要器官且易愈合;左下腹脐与髂前上棘连线中、外 1/3 交点，此处不易损伤腹壁动脉;(侧卧位) 在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处。(3)消毒、局麻操作正确(6 分)消毒方法正确。(1 分)戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套 5 指插入戴好。已戴手套的右手，除拇指外 4 指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部向上翻至袖口上。(4 分)铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以 2%利多卡因作局部麻醉。(2 分)(4)穿刺操作正确(6 分)。(穿刺前先测量血压。)(1 分)施术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持接有乳胶管的 8 号或 9 号穿刺针，助手用血管钳夹闭乳胶管，经麻醉处刺入皮肤后，以 45 度角斜刺入皮下，再与腹壁成垂直角度刺入腹腔(2 分)助手用消毒血管钳固定针头，开放乳胶管，见腹水流出后，以输液夹调整速度，将腹水引入容器中记量并送检验(2 分)穿刺结束后，消毒针孔部位，并按压针孔(3 分钟) ，防止腹水渗漏，纱布覆盖，胶布固定。并用腹带加压包扎(2 分)。(5)提问：肝硬化腹水病人一次性放腹水最多不能超过多少?放腹水过程中病人可能发生哪些变化(2 分)答：一般情况下不超过 300O 毫升。在放腹水过程中，可能出现头晕、心悸、恶心、气促、面色苍白等变化。4 号题：患者女性，21 岁，因车祸导致左小腿胫骨、腓骨开放性骨折，患肢有活动性出血，请你随救护车出诊，并在现场作开放性伤口的止血包扎及急救处理(在医学模拟人上操作)(提示：应先准备急救物品)(20 分)(1)急救物品的准备(3 分 )考官问：根据患者应准备哪些必需急救物品?考生答：消毒钳、镊子、缝合器械(持针器、已穿好线的三角针、缝合线、) 剪刀、外用生理盐水、75%酒精或 0.5%碘伏、双氧水或高锰酸钾溶液、棉垫、消毒纱布、胶布、绷带、止血带、夹板、三角巾、担架等。(遗漏一项必需品扣 0.2 分)(2)考生做病人全身情况的判断和处理(3 分)首先检查病人全身情况，如处于休克状态，应立即进行抗休克治疗;如病人处于昏迷状态，应注意保持呼吸道畅通。(3)考官指定考生做伤口包扎、止血(6 分)创面用无菌敷料予以包扎，以减少再污染(1 分)用橡皮管、止血带止血：在左大腿中、下 1/3 交界处绕扎。(1 分)在止血带绕扎处有衬垫(1 分)止血带绕扎松紧适度，以伤口停止出血、左足背动脉无搏动为止。(1 分)做一明显标记：记录开始上止血带的时间。(1 分)(4)考生做伤肢固定术(5 分)夹板长度超过膝关节，上端固定至大腿(1 分) ，下端固定至踝关节及足底 (1 分)。膝关节、踝关节处垫以敷料再以绷带捆扎。也可将患者两腿并拢用绷带捆扎之(简易固定法，也可得分)，但必需在大腿、小腿踝关节处多道捆扎以固定 (3 分)。(5)提问：止血带一般应多长时间放松一次?止血带结扎时间最长不得超过多少小时?(3分)答：一般应每小时放松一次(1 分) ，每次放松 1 至 2 分钟，再次上止血带(1 分)。止血带结扎时间最长不超过 4 小时(1 分) 。5 号题：患者男性，20 岁，右前臂被利器刺伤后 2 小时来诊，现请你实施清创术(在医学模拟人上操作) (20 分)(1)准备工作(2 分)清创术物品常规准备：消毒钳、镊子、缝合器械(持针器、已穿好线的三角针、缝合线) 、剪刀、外用生理盐水、双氧水、消毒纱布、棉垫、胶布、绷带、夹板等。(遗漏一项必需品扣 0.2 分)(2)考官指定考生戴无菌手套(4 分)。戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套 5 指插入戴好。(2 分)已戴手套的右手，除拇指外 4 指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部向上翻至袖口上。(2 分)如在戴手套过程中，手套被污染，扣 2 分。(3)考生做清创术(12 分)用干纱布覆盖伤口，用酒精消毒周围皮肤。(1 分)用生理盐水纱布球清洗创口，再消毒皮肤一遍。(1 分)在伤口外周，距边缘的 1-2cm 做局部浸润麻醉。(2 分 )仔细检查伤口内各层受损组织，除去凝血块和破碎的组织，缝扎活动的出血点，清除失活组织。(2 分)逐层缝合伤口(在皮肤代用品上操作 )(4 分)(至少缝 4 针，出现假结或滑结每一项扣 1 分)。消毒皮肤，外加包扎。(2 分)(4)提问： 清创术的目的(2 分)答：清创术的目的在于使污染的伤口转变成或接近于清洁的伤口。从而能够当即缝合或延期缝合，争取达到一期愈合。6 号题：患者男性，45 岁，从 15 米高处跌下，疑脊柱损伤，请你实施脊柱损伤的现场搬运(在医学模拟人上操作)(20 分)(1)快速检测生命体征(2 分)。答：血压、P、R 、意识。(2)搬运操作方法(考生可边解释边示范操作 )(14 分)用硬质担架或木板搬运。(2 分)搬运时必须保持脊柱伸直位不能屈曲或扭转(4 分) ，三人或四人施以平托法将伤员平稳移到木板上(可以边口述边示范操作 )(4 分);(禁用搂抱或一人抬头、一人抬足的搬运方法，若发现此种情况不能得分!)在伤处垫一薄枕，使此处脊柱稍向上突，然后用几条带子把伤员固定在木板或硬质担架上，使伤员不能左右转动、移动(4 分);(一般用 4 条带子固定：胸、肱骨水平，前臂、腰水平，大腿水平，小腿水平各 1 条带子将伤员绑在硬质担架上)(3)提问：(4 分)叙述脊柱损伤搬运原则(2 分)答：保持伤员脊柱伸直位，严禁屈曲。如果伴有颈椎损伤病员的搬运还应注意什么?(2 分)答：一人托住其头部，其余人协调一致用力将伤病员平直地抬到担架上或木板上，然后头部的左右两侧用软枕或衣报等物固定。7 号题：患者男性，25 岁，玻璃碎片伤及下颌区，流血不止。请做现场紧急救护，做开放性伤口的止血包扎，在人体上操作。(提示：用三角巾或绷带十字形包扎)(20 分)急救箱的准备(3 分)考官问：根据题意应准备哪些物品?考生答：消毒钳、镊子、缝合器械(持针器、已穿好线的三角针、缝合线) 、剪刀、外用生理盐水、75%的酒精或 0.5%的碘伏、双氧水或高锰酸钾溶液、棉垫、消毒纱布、胶布、绷带、止血带、夹板、三角巾等。(遗漏一项必需品扣 0.2 分)考生做伤口处理止血(5 分)检查伤口出血情况(1.5 分 )清洁伤口和消毒(1.5 分)用敷料加压包扎止血(2 分 )考生做伤口处理三角巾包扎(9 分)将三角巾叠成 3 指宽带状，放于下颌伤口敷料处。(3 分)两手将带巾两底角分别经耳部向上提，长的一端绕头顶与短的一端在颞部交叉成十字。(3 分)然后两端水平环绕头部，经额、颞、耳上、枕部，与另一端打结固定。(3 分)(4)提问：改用绷带包扎应如何进行?(3 分)答：一手持绷带放于下颌伤口敷料处托住敷料，一手将绷带经耳部、颞部向上经头顶，环绕至另一侧经颞部、耳部至下颌，如反复绑扎 4 至 5 圈，当绷带绕至颞部时进行反折，使绷带成水平环绕，经额、颞、耳部、枕部，如此环绕包扎 4 至 5 圈固定。8 号题：患者男性，70 岁，患慢性支气管炎 30 年，现已呼吸衰竭。在抢救中已施行气管插管，请你使用简易呼吸器(呼吸囊- 活瓣-面罩装置) 辅助呼吸 (20 分)(1)准备工作正确(4 分)检查呼吸囊的弹性及有无漏气(1 分)检查呼吸囊及气管导管各接口是否紧密完好，有无漏气(1 分)检查病人呼气道是否通畅(1 分)检查气管插管固定是否牢靠(1 分) 。(2)考生操作正确(12 分)将输氧管与呼吸囊供氧侧管连接(2 分)将呼吸囊另一侧管与气管导管连接(3 分)均匀捏压呼吸囊，12-20 次/分钟(3 分)观察胸廓是否随捏、松呼吸囊的操作相应起伏(2 分)听诊两肺，了解两肺呼吸音情况(2