榆林市中小企业服务平台特约服务机构申请表填表单位（盖章）： 负责人签字： 填表日期： 一、基本情况企业名称：注册日期：单位性质： 注册地址：邮政编码：企业负责人：联系电话：手机：注册资本 万元联系人：联系电话：手机： 电子邮件：网址（已建网站的填写）：总资产_万元其中：服务设施占总资产的 仪器设备： 台（套），占总资产的 场地面积： 平米，性质：租用自有，自有场地占 总面积的 职工人数 _人其中：大专及以上学历和中级及以上技术职称的专业人员： 人 二、运营情况（单位：万元）主营业务：近两年营业情况,及服务情况年度营业收入其中： 服务收入利润总额上缴税金服务中小企业户数其中：签订服务协议户数三、服务能力及业绩获得专业服务资质情况主要服务项目服务规模（家、人/次）合作资源签订合作协议的单位其他合作单位获得政府部门授予的荣誉证书或证明四、政府支持情况得到政府扶持情况