咬合重建修复过程中需要注意的问题 咬合重建修复 (occlusal rehabilitation, occlusal reconstruction) 是指用修复方法对牙列的咬合状态进行改造和重新建立, 包括全牙弓牙合面的再造、颌位的改正、合适垂直距离的恢复及正常牙合关系的重建1。咬合重建修复通常指患者存在不良的牙列咬合状态, 需要进行改造和重新建立, 不包括无牙颌的全口义齿修复。咬合重建修复的目标: (1) 去除病理性牙合因素, 改善咬合功能以及缓解颞下颌关节、咀嚼肌功能障碍; (2) 改变咬合垂直距离 (occlusal vertical dimension, OVD) 过低引起的衰老面容; (3) 牙合向开辟修复间隙等。咬合重建修复通常涉及OVD的升高。咬合重建修复的基本过程包括修复前检查与修复方案的制定、修复前治疗、新颌位关系的确定、暂时性牙合垫的戴用、过渡修复体和永久修复体的制作等。1 修复前评估及治疗计划的拟定修复前对现有口腔修复条件的评估对制订修复计划至关重要。包括对余留牙的评估、美学评估和咬合功能评估。对单个余留牙的评估是通过临床和X线片检查, 了解现有口腔条件对修复预后的影响。其中要特别关注那些易引起修复失败的因素, 如拟选基牙有无如龋坏、牙折、牙周病;是否存在薄弱的修复界面, 如固定桥、桩、充填物交界处;修复体自身有无缺陷, 如塑料、陶瓷、金属连接体部分等。美学评估内容包括牙合平面、笑线、休息时唇线等, 诊断性蜡型和临时修复体是美学评估的有效手段。咬合功能评估包括OVD有无降低、修复间隙是否足够、牙合平面有无倾斜以及有无后牙功能尖的缺损或磨耗等。功能评估方法包括临床咬合检查及分析、下颌运动轨迹分析及研究模型在可调牙合架的分析, 另外磁共振成像 (MRI) 可用于观察髁状突的位置2。通过对患者的要求及各项评估结果的综合分析, 为患者拟定可供选择的治疗方案。比如对余留牙的修复可以设计普通冠桥或高嵌体修复3, 或作为基牙参与缺隙区固定桥、套筒冠、附着体固位的可摘义齿或种植义齿等修复, 同时修复材料的选择也多种多样。应将每种方案所涉及的步骤、时间、费用及可能的风险详细告知患者, 让患者选择并最终确定合适的个性化治疗计划, 最后常规签署知情同意书。2 咬合重建修复的过程咬合重建修复由于涉及整个牙列牙体形态、咬合关系、颌位、咀嚼肌、颞下颌关节位置等的改变, 通常需要多个临床学科的通力合作, 如牙体牙髓科、牙周科、颌面外科、种植科、正畸科等, 充分体现了口腔修复的整体观、精品意识、团队合作等理念。咬合重建修复实施过程对修复医生及修复技师的专业技能均有较高要求。尽管每个患者的口腔条件及治疗计划各不相同, 但基本过程有一定共性, 一般分为4个阶段完成修复。第一阶段为颌位调整阶段, 包括基础治疗与咬合升高。如口腔健康教育, 全口洁治, 牙周科、牙体牙髓科、颌面外科等治疗, 咬合板的戴入, 头影测量分析, 种植体植入等。第二阶段为临时冠桥过渡阶段, 即基础修复及牙合平面调整阶段。包括面弓转移现有颌位关系, 上可调牙合架, 蜡型堆塑, 在牙合架上调整牙合平面, 桩核修复, 牙体预备, 制作临时冠桥等。第三阶段为永久性义齿完成阶段。包括固定义齿、可摘义齿、固定-活动联合义齿及种植义齿的完成。第四阶段为修复后维护阶段。如夜磨牙保护垫的制作, 可以避免因磨牙引起的崩瓷或修复体磨耗;头影测量分析可追踪新建颌位的稳定性等。3 咬合重建修复过程中需要注意的临床问题3.1 OVD的升高OVD为天然牙列最大牙尖交错位时面下1/3的高度。OVD是由下颌升支的生长与牙齿萌出取得平衡的结果, 是由升颌肌群重复收缩所决定的牙萌出空间。肌力作用导致牙列的磨耗与继萌, 以维持正常的OVD, 而肌力的大小由中枢神经系统控制。当各种原因导致肌张力增大进而导致牙列萌出不足或异常磨耗, 磨耗速度超过继萌速度时, 都会表现出OVD的降低。参照文献4, 临床上OVD降低的原因主要有: (1) 多数牙缺失导致余留牙长期承受过大牙合力而快速磨耗; (2) 不自主的非功能性咬合导致全口牙快速磨耗, 如磨牙症; (3) 发育异常, 如下颌升支发育不足或牙釉质、牙本质发育不良等, 导致OVD先天不足或牙萌出后快速磨耗; (4) 不良的全牙列修复导致医源性OVD恢复不足。临床上升高OVD的理由并不仅限于恢复降低了的OVD。修复医生通常应将注意力集中在现有修复条件是否需要升高OVD和患者是否能适应新建立的OVD两个方面。在修复科需要升高OVD的理由主要有: (1) 修复间隙不足, 需要通过升高OVD牙合向开辟修复间隙。 (2) 颞下颌关节紊乱病 (TMD) 患者已经咬合板治疗缓解肌张力, 需通过咬合重建修复维持升高的OVD。 (3) OVD降低导致面下1/3过短, 需要升高OVD改善面部比例等。在咬合重建修复的第一阶段中, 基础治疗的同时可戴用咬合板或过渡义齿升高OVD, 可视咬合升高空间大小和上下牙列牙合平面情况及缺牙位置将咬合板戴在上颌、下颌或双颌。其作用:一是相当于功能矫治器, 用于调整肌张力, 使升颌肌群收缩长度适应新的OVD5;二是使下颌再定位于前伸位, 作为诊断性咬合设计装置;三是可以修复缺失牙, 尽快恢复咀嚼功能。下颌再定位咬合板 (mandibular orthopedic repositioning appliance, MORA) 在咬合重建中较常用2。对于TMD患者, MORA定位于消除关节弹响和疼痛的位置;对于牙列磨耗的患者, MORA定位于可开辟修复间隙, 恢复前牙切导所需升高的位置。OVD升高的量根据不同的个体而有所不同, 以开辟修复间隙为目的的患者以在息止颌间隙内提供修复体材料所需最小空间为原则;TMD治疗者以能维持治疗性咬合板所提供的空间为宜;改善面部外观者则需要根据患者意愿, 兼顾面部外观和口腔条件决定OVD升高的距离。咬合板戴用时间通常是3个月左右, 在OVD升高距离超过息止颌间隙范围时需要更长的适应期, 有时达69个月。此期间戴用具有咀嚼功能的咬合板、过渡义齿或临时冠桥。待咀嚼肌和颞下颌关节改建适应后继续下一步修复治疗。3.2 过渡义齿及临时冠桥过渡义齿在咬合重建修复过程中有着不可忽视的作用。咬合重建过程中用到的过渡性修复体包括咬合板、牙合垫式可摘局部义齿 (removable partial denture, RPD) 、过渡性树脂覆盖以及临时冠桥。主要遵循可调性、可逆性、可操作性的原则选用。对于牙列完整的病例, 可直接调整咬合板, 达到恢复咬合接触的目的。对于牙列缺损的患者, 可采用牙合垫式RPD修复缺失牙, 同时覆盖磨耗的余留牙, 特点是升高装置为一个整体, 适应期间不造成余留牙的创伤。也可采用过渡性树脂覆盖余留牙和RPD联合, 即固定-活动联合升高OVD, 但应注意2种修复体使用的先后顺序。当余留牙为少数孤立牙时, 常规是先用牙合垫式RPD升高OVD, 待咬合适应后将牙合垫部分换为过渡性树脂覆盖充填, 恢复咬合接触, 优点是可以避免适应期个别余留牙的咬合创伤;当余留牙数量多、连续及牙周条件好时, 可先用过渡性树脂覆盖升高OVD, 再在此高度行过渡性RPD修复, 优点是可以缩短对新OVD的适应期, 修复间隙的开辟较明确, 但树脂覆盖物易脱落, 增加复诊次数。临时冠桥是在适应了前期过渡义齿修复的基础上用以进一步维持OVD升高后开辟的间隙。特别是全牙列固定修复的病例, 临时冠桥是永久修复的前身, 具有良好的牙弓形态和稳定的咬合关系, 患者可以进一步适应已升高的OVD, 咀嚼肌张力可以持续维持在恒定的状态, 为永久修复后颌位的稳定作准备。具体制作方法:对现有咬合板作精细调整, 如牙合平面的左右对称性、前牙切导的设计等;然后转移至可调牙合架上, 上蜡恢复上下牙列外形, 包括前牙覆牙合覆盖、牙合平面、后牙牙尖高度等;用硅橡胶或聚酯压模形成牙列阴模备用, 在口内作牙体预备, 完成上下牙列临时冠桥;在口内调牙合达到正中牙合广泛接触, 前伸牙合有前牙切导, 侧方牙合根据颞下颌关节 (TMJ) 、肌张力和牙周条件设计为尖牙保护或组牙功能牙合。临时冠桥戴用时间, 在牙合垫依赖性 (24 h或吃饭时均戴用牙合垫) 患者通常为24周, 24个月后完成永久修复。3.3 咬合设计对于牙列完整或固定式咬合重建修复患者, 咬合设计为正常牙合, 即牙尖交错位前牙轻接触, 后牙多点接触;前伸牙合前牙接触, 后牙脱离接触。侧向牙合多设计为组牙功能牙合, 即工作侧上下颌多个后牙颊尖接触, 平衡侧不接触。应注意:如果患者原为水平型磨耗, 则前牙切导斜度应尽量减小, 以前伸咬合时后牙刚好能脱离接触为原则, 避免前牙崩瓷;垂直型磨耗 (vertical bruxism) 者应在切牙舌面设计水平止点 (stop) , 避免修复后下切牙沿舌斜面继萌6。如果前牙区为固定修复, 后牙区为活动修复, 咬合设计参照全牙列咬合重建修复者, 即设计为正常牙合。而如果前牙区为活动修复或种植义齿修复, 则前伸牙合可参照全口义齿设计为平衡牙合。3.4 维持新建颌位的稳定咬合重建修复过程从戴咬合板升高OVD开始到修复完成通常需要半年或更长的时间, 其间患者需要经历咬合板或过渡义齿调整颌位阶段、临时冠桥阶段和永久修复体制作阶段, 在此过程中牙周膜、咀嚼肌和TMJ都处在适应性改建过程中。很多因素会影响新建颌位的稳定性, 因此修复过程中如何维持新建颌位是修复医生和修复技师应该密切关注的问题。颌位调整阶段应定期复诊, 及时调整咬合板和过渡义齿, 避免因咬合过高、疼痛不适、咬合接触不良导致患者不愿佩戴, 从而缩短过渡适应期。固定式临时冠桥制作时可直接用咬合板作为颌位关系记录转移至可调牙合架上, 其空间位置用于临时冠桥蜡型的堆塑。定期检查临时冠桥有无破损或磨耗等, 以便及时修理。对于适应期较长的患者需要中途更换过渡义齿。适应期咀嚼功能的良好恢复是保证新建颌位稳定的前提。永久修复体制作过程中准确转移现有咬合关系和较高的制作技术水平对维持新建颌位的稳定至关重要。通常可采用分段制作或整体制作2种方法完成。分段制作即是逐段印模将临时修复体换为永久修复体, 基本为临时修复体咬合关系的复制, 优点是可以避免医技配合不良导致的误差, 但其咬合设计、牙合面形态等有赖于临时冠桥的完美制作。整体制作则是一次完成印模, 全牙列修复体同时完成。此法要求修复医生有娴熟的印模、记录咬合关系、运用面弓准确转移现有颌位关系、上可调牙合架的技术, 以及技师除对单个牙体外形、颜色能准确再现外, 还能熟练运用可调颌架建立全牙列静态与动态的咬合接触关系。如果具备良好的修复技工室条件则整体制作可获得更理想的修复效果。