步行功能训练 李春宇,内容：,第一节 概述 第二节 步行训练前准备 第三节 步行训练 第四节 常见异常步态的矫治训练,第一节 概述,基本概念 1.自然步态 指人在正常自然的条件下移动身体，交替迈出脚步的定型的姿态称为自然步态。 2.基本要素 合理的步行周期、一般正常人步长约50/80cm、跨步长约100/160cm，步速约65/100cm，步宽约5/11cm、步频约95/125步、足角约6.75度；躯干平衡稳定；降低能量消耗及省力等。,步行周期,定义：步行周期(gait cycle)是指完成一个完整步行过程所需要的时间，即指自一条腿向前迈步该足跟着地时起,至该足跟再次着地时止所用的时间,称为一个步行周期。 在每个步行周期中, 又可分为支撑相和摆动相。支撑相占60%,其中大约有10%为双支撑相,摆动相占40%,步行周期中各关节主要肌肉的运动情况,关节 支撑期 摆动期 初期 中期 后期 初期 后期 髋关节 臀大肌 臀中肌 惯性伸展 惯性 惯性 伸展 内收 （对侧蹬） 屈曲 屈曲 （向心） （离心） 膝关节 股四头肌 固定等长 股四头肌 小腿三头肌 腘绳肌 屈曲 伸展 屈曲 伸展 （离心） （向心） 向心） 离心） 踝关节 胫前肌 小腿三头肌 小腿三头肌 胫前肌 胫前肌 背屈 背屈 跖屈 背屈 背屈 （离心） （离心） （向心） （向心 ） （向心）,正常步行周期中骨盆和下肢各关节角度的变化,步行周期 关节运动角度 骨盆 髋关节 膝关节 踝关节 首次着地 5旋前 30 屈曲 0 0 承重反应 5旋前 0 屈曲 0 15 屈曲 0 15 站立中期 中立位 30 屈曲 0 15 5 屈曲 15 跖屈10 背屈 足跟离地 5 旋后 0 10 过度伸展 5 屈曲 10 背屈0 足趾离地 5 旋后 10 过度伸展0 5 35 屈曲 0 20 跖屈 摆动初期 5 旋后 0 20 屈曲 35 60 屈曲 20 10 跖屈 摆动中期 中立位 20 30 屈曲 60 30 屈曲 10 跖屈0 摆动末期 5 旋前 30 屈曲 30 屈曲0 0 正常步态的维持,应为髋关节前屈30,后伸10;膝关节充分伸展,屈曲60;踝关节跖屈20,背伸15,步行能耗,正常步行能耗 正常人以舒适的速度，即约4.55km/h的速度步行时耗能不大，有实验表明，平地常速步行时的能耗为0.33kJ/minkg（0.8cal/minkg），步速增加或步态改变时能耗增加。 异常步行能耗 偏瘫时步行的能耗增加65%； 截瘫后增加24倍； 单侧膝上截肢步行时能耗增加60%70%，双侧膝上截肢能耗增加则为100%； 单侧膝下截肢，能耗增加10%、双侧膝下截肢能 耗增加则为40%50%。,第二节 步行训练前准备,一、步行的条件 1.肌力 2.平衡能力 3.协调能力及肌张力均衡 4.感觉功能及空间认知功能 5.中枢控制,二、步行功能评定,包括步态分析和步行能力的评定。 1.步态分析主要是描述步态模式和步态参数，分析各种步态的产生原因和机制，为临床治疗提供依据。详细内容参阅第一节。 2.步行能力评定是一种相对精细的、半定量评定，通过对步行能力进行宏观分级大致了解患者的步行水平。常用Hoffer步行能力分级和Holdden步行功能分类,临床分析,包括观察法和测量法。 观察法为定性分析，一般采用目测的方法获得第一手资料，然后根据经验进行分析。 测量法是一种简单定量分析方法，常用足印法测定时间参数、距离参数。,实验室分析,定义:三维步态分析是现代实验室所采用的数字化的、高科技的步态分析系统，集运动学分析和动力学分析于一体，是现代步态评定的必备手段。 组成： 摄象机 反光标记点 测力台 表面肌电图 计算机分析系统,第三节 步行训练,步行训练是以矫治异常步态，促进步行转移能力的恢复，提高患者的生活质量为目的的训练方法之一。,一、常用措施,1.基础训练 2.辅助具使用 3.手术矫治 4.药物 5.理疗,二、步行训练方法,基础训练 1.体位适应性训练 2.肌力训练 3.关节活动度训练 4.平衡训练 5.协调训练 6.感觉训练 7.疼痛的处理,平衡能力训练,坐位平衡 站位平衡 1）基础站位平衡训练 一级平衡训练;二级平衡训练；三级平衡训练 2）运动系统疾患的平衡训练 躯干平衡训练；髋的平衡训练；踝的平衡训练 3）平衡反应的训练 感觉反馈训练；视觉反馈训练；躯干感觉训练；本体感觉反馈训练；姿势反射训练 4）注意事项,减重步行训练-机制,在人的腰骶部脊髓中存在一个类似的中 心型发生器（central pattern generator CPG），能控制感觉相关的 运动环路。,减重步行训练-治疗作用,使患者身体重心的分布趋于对称，减少步行中下肢相关肌群的收缩负荷； 改善和加大下肢关节的活动范围； 减重状态下可以调节下肢的肌肉张力，输入正常的步行模式； 提高步行安全性，消除患者步行中的紧张和恐惧心理。,减重步行训练-适用范围,神经系统疾病。 骨关节疾病和运动创伤恢复期。 假肢、矫形器穿戴前后的下肢步态训练、年老、体弱、久病卧床患者、体重过重、有严重关节退行性病变患者、腰腿痛患者。 从功能训练的角度可以用于控制和协调姿势障碍的训练、步行训练、直立位作业训练、平衡训练、转移训练等。,减重步行训练-禁忌证,脊柱不稳定；下肢骨折未充分愈合或关节损伤处于不稳定阶段；患者不能主动配合；运动时诱发过分肌肉痉挛；体位性低血压；严重骨质疏松症；慎用于下肢主动收缩肌力小于2级，没有配置矫形器者，以免发生关节损伤。,减重步行训练-组成,减重步行训练系统： 减重悬吊系统 步行系统,减重步行训练-操作程序,常规操作和常用治疗参数 减重程度：一般减重不超过体重的3040%。 减重步行速度：因平板的起始速度不同，可根据患者的具体情况以接近正常的步速训练中枢性损伤患者。 训练时间：3060 min/次，或根据患者情况分节进行。 训练频率：不低于3 5次/周。 疗程：8 12周。,减重步行训练-注意事项,悬吊固定带要适当，不能诱发患者痉挛； 减重程度要适当； 悬吊装置必须可靠； 训练过程中必须有医务人员在场进行指导和保护； 避免活动平板起始速度过快或加速过快，造成危险； 步行时患者可以佩带矫形器。,室内步行训练,平行杠内训练 助行器步行训练 腋拐步行训练 使用手杖的步行训练 驱动轮椅训练,室内步行训练注意事项,行走训练时，注意安全。 正确选择适当的行走辅助具和行走步态。 要根据患者的身高和手臂长度，正确选择和使用适合的助行架、腋拐或手杖。 当患侧下肢支撑力体重的50%时，不宜使用单腋拐；患侧下肢支撑力体重的90%时，不宜使用手杖；双下肢支撑力总和体重的100%时，不宜使用助行架,社区性步行训练,环境适应性训练 过马路 超市购物 乘坐交通工具,第四节 常见异常步态的矫治训练,异常步态的原因：,神经系统的异常引起步行节律，平衡机能 随意控制等异常。 由于肌肉的原因，引起的肌力下降 由于骨关节系统的异常，如骨发育不全，如可动域障碍造成的挛缩，强直 由于疼痛造成异常步态，易出现在腰部，髋，膝，踝,异常步态的特征：,过度的异常的活动 左右及重心的非对称性 步行速度的过快和异常 四头肌步态 股四头肌肌力弱，小腿伸展困难。 三头肌步行：跟骨步行 胫骨前肌步行：鸡状步行,常见异常步态,中枢神经受损（脑卒中）所致异常步态，如偏瘫步态 小脑弥漫性损伤（脑性瘫痪）所致异常步态，如剪刀步态 小脑损伤所致异常步态，如“鸭子”步态或舞蹈步态 基底神经核疾患所致异常步态，如帕金森患者前冲步态 周围神经损伤（特定肌群丧失神经支配）所致，如臀大肌步态，臀中肌步态，股四头肌步态，颈前肌步态，腓肠肌和比目鱼肌无力步态,剪刀步态矫治方法,由于髋关节内收肌痉挛，迈步时向前内侧，足尖着地，成交叉或剪刀样，严重时行走困难。 采用神经生理学治疗技术及牵伸手法，抑制内收肌痉挛； 强化拮抗肌； 温热敷或冷敷； 训练行走时需足够的步宽， 易化臀中肌，促进两者协同运动； 严重者可行选择性脊神经跟切断术,帕金森步态,表现为刻板的步态，步行启动困难，行走时下肢交替迈步消失，躯干前倾，髋膝轻度屈曲，擦地行走步幅小，骤停和转向困难。 刻板步态 蹭步 加速步行 奇异步行 进行原地站立以及高抬腿踏步， 站立位、坐位做左右交替踝背屈； 向前、向后跨步移动重心等运动练习。,偏瘫步态矫治方法,指一侧肢体正常，另一侧肢体因疾病造成瘫痪所形成的步态 支撑相：显著缩短，双支撑相延长，步宽加大，跨距步幅缩短，步频步速降低 摆动相：足下垂 足内翻，直膝，髋关节外旋的划圈步态 手法牵张股四头、腘绳肌、小腿三头肌、內收肌等 躯干肌肌力训练 如半桥运动等 强化步行分解训练 靠墙蹲马步训练 上下台阶训练及侧方上下台阶训练 膝关节屈伸控制性训练等,膝塌陷矫治方法,小腿三头肌（比目鱼肌为主）无力时，胫骨在支撑中期和后期向前行进过分，致使踝关节不稳或者膝塌陷步态 手法牵伸训练、 强化小腿三头肌肌力训练如踮脚步行、前脚掌踏楼梯上下训练等。 对痉挛严重的可行局部肌肉神经阻滞，必要时给以伸膝矫形器以辅助治疗。 加强拮抗肌肌力训练如靠墙马步蹲、功率自行车训练、登山器踏踩训练、直腿抬高训练、上下楼梯训练等。,膝过伸矫治方法,常见诱因： .伸肌肌力和屈肌肌力严重不平衡，即屈肌肌力过小。 小腿三头肌痉挛或跟腱挛缩,导致的代偿性膝过伸 髋关节的屈曲挛缩，骨盆旋后，或是臀大肌后伸无力，都可以引起膝关节的过伸 股四头肌肌力弱也是膝过伸的原因之一 一侧膝关节无力导致对侧代偿膝过伸 蹠屈肌痉挛或挛缩导致膝过伸 膝塌陷步态时采用膝过伸代偿； 支撑相伸膝肌痉挛 躯干前屈时重力线落在膝关节中心前方，促使膝关节后伸以保持平衡 跟腱挛缩导致的代偿性膝过伸,训练方法,股四头肌牵伸训练 股四头肌肌力训练 膝关节控制训练 臀大肌肌力训练,臀中肌步态矫治方法,臀中肌肌力训练如侧踢腿、抗阻侧踢腿等；侧方上下楼梯训练，如为一侧肌无力，训练时采用患侧腿先上楼梯，健侧腿先下楼梯的方法 提降骨盆训练等 站立位姿势调整训练，应在 矫正镜前训练调整姿势 活动平板上训练横行，并可 逐步增加坡度和速度,