*市基本公共卫生服务项目疾 病 预 防 控 制二一五年度工作台帐 乡镇（街道） 村（社区）*市疾病预防控制中心*市社区基本公共卫生服务项目疾病预防控制工作台帐目 录1.村（社区）公共卫生服务基本情况表1 2.村（社区）健康教育宣传栏内容登记表2 3.健康教育资料发放登记表34.行政村农户健康教育资料发放统计表45.村（社区）健康处方放置登记表56.社区健康教育讲座计划表67.社区健康教育活动统计表78.高血压随访管理统计表89.高血压高危人群随访服务记录表910.糖尿病随访管理统计表1011.糖尿病高危人群随访服务记录表1112.村（社区）流动儿童变动情况调查登记月报表1213.村（社区）卫生室门诊传染病报告登记表1314.突发公共卫生事件报告登记表1415.村（社区）死亡登记册1516.村（社区）传染病病人管理情况表16余姚市基本公共卫生服务项目（一） 基本情况 （管、联、责）* 市 行政村（社区）公共卫生服务基本情况表总户数: 总人口数（常住人口）： 户籍人口数： 流动人口数： 60岁以上老人数： 村负责人 职务 办公室电话 手机 公共卫生管理联络员 职务 办公室电话 手机 联村责任医生：姓名（ ）（ ）（ ） 手机（ ）（ ）（ ）乡村医生： 姓名（ ）（ ）（ ） 电话（ ）（ ）（ ）自然村（片）名总户数联络员姓名联系电话*市基本公共卫生服务项目（二）健康教育1 （管、联、责） 村（社区）健康教育宣传栏内容登记表照片粘贴处更换时间 地点 内容 更换人 照片粘贴处更换时间 地点 内容 更换人 工作要求：1.乡（镇）社区卫生服务中心/行政村（社区）设置健康教育宣传栏，结合季节防病重点，及时在宣传栏内张贴相应的健康教育资料，每2个月更换一次，年不少于6次。2.登记以照片小样为主,要求全景、局部两张照片。*市基本公共卫生服务项目（二）健康教育2 （管、联、责）健康教育资料发放登记表资料名称及期次发放日期发放数量发放者接收者备注（地点）工作要求：每户应获得1份资料。- 5 -*市基本公共卫生服务项目（二）健康教育3（管、联）行政村农户健康资料发放统计表统计人： 统计时间：自然村（片）名称总户数发放户数发放率第一季度第二季度第三季度第四季度合计 总计*市基本公共卫生服务项目（二）健康教育4 （管、责） 村（社区）健康处方放置登记表放置日期处方内容放置数量放置者总计： 处方种类 种 数量 工作要求：社区卫生服务站提供12种以上，随时补充，每半年统计一次。*市基本公共卫生服务项目（二）健康教育5 （管、联、责）社区健康教育讲座计划表 乡镇(街道)、 村(社区) 日期地点内容形式主讲人（单位）传授人群工作要求：开设社区健康教育讲座，每二个月一次，人数不少于50人。制定日期： 课程安排人：*市基本公共卫生服务项目（二）健康教育6 （管、联、责）社区健康教育活动统计表活动日期活动地点参加对象人数内容形式资料发放数量本年度合计： 活动场次： 人数： 资料发放数量：工作要求：活动通知、签到、课件资料、小结、现场照片等过程性资料齐全，并附于该表- 12 -*市基本公共卫生服务项目 （五）流动儿童管理 （联、责） 村（社区）流动儿童变动情况调查登记月报表家长姓名儿童姓名性别出生日期原籍现住址(自然村)房东姓名联系电话接种证有/无变动情况父亲母亲流入日期流出日期流出去向注：调查对象为本月内有变动情况（迁进、迁出）的7岁流动儿童，每月2次。 调查日期： 调查人： （七）公共卫生信息收集与报告2 （责、联） 突发公共卫生事件报告登记表1.事件类别：食物中毒 传染病 群体性不明原因疾病 不明原因死亡病例 职业危害 环境污染 饮用水污染 重大动物疫情其他 2.事件发生地及场所： 村 3.发生时间： 月 日 时 分4.发病人数 人，死亡人数 人5.主要症状（现象）： 6.已采取的措施：采样、检验情况 控制措施 救治情况及其他 7.接报单位： 报告方式：电话报告（电话号码） 上门报告 其他 接报人姓名： 报告人所在单位：