1前囊膜抛光预防前囊膜皱缩综合征 摘要 目的 探讨白内障超声乳化人工晶体植入术中前囊抛光对预防术后前囊膜皱缩综合征的临床意义。方法 采用临床对照试验方法，比较白内障超声乳化人工晶体植入术中行前囊膜抛光及未行前囊膜抛光两组病例并发前囊膜皱缩综合征的发生率。结果 前囊膜抛光组 246 例（246 眼） ，发生前囊膜皱缩综合征 2 眼（发生率 0.81%） ；前囊膜未抛光组 192 例（192 眼） ，发生前囊膜皱缩综合征 8 眼（发生率 4.17%） 。两组前囊膜皱缩综合征发生率比较差异有显著性（2=5.436，P0.05） 。前囊膜抛光组前囊膜皱缩综合征发生率显著低于未行前囊膜抛光组。结论 白内障超声乳化联合人工晶体植入术中行前囊膜抛光是预防前囊膜皱缩综合征的一种行之有效的方法。关键词 前囊膜抛光；前囊膜皱缩综合征；连续环形撕囊；人工晶体Study on prevention of anterior capsule shrinkage syndrome with anterior capsule polished techniqueAbstract Objective To explore the clinical significance of anterior capsule polished technique during phacoemulsification to prevent anterior capsule shrinkage syndrome after operation.Methods To compare the incidence of anterior capsule shrinkage syndrome of the experiment group and the control group during phacoemulsification with controlled clinical trial methods.Results Two eyes（0.81%） happened the anterior capsule shrinkage syndrome in the experiment group （n=246 eyes） and eight eyes（4.17%） happened in the control group （n=192 eyes）.There was significant difference of incidence rate between the two groups （2=5.436，P0.05） and the experiment group had significantly lower incidence than the controls. Conclusion Anterior capsule polished technique during phacoemulsification may be an effective method to prevent anterior capsule shrinkage syndrome after operation.2Key words anterior capsule polished technique；anterior capsule shrinkage syndrome；continuous circular capsulorhexis；intraocular lens前囊膜皱缩综合征是白内障超声乳化联合人工晶体植入术中连续环形撕囊术（CCC）所特有的并发症，它以前囊膜环形撕囊开口进行性皱缩甚至完全闭锁、晶状体囊袋赤道部直径缩小为特征。它常常会引起严重的视力障碍，如眩光、屈光改变或对比敏感度降低等一系列临床症状。在白内障超声乳化手术日益成熟和普及的今天，前囊膜皱缩综合征的发生率也呈日渐上升的趋势，应当引起临床眼科医生的充分重视。1 对象与方法1.1 研究对象 将我院 2001 年 5 月2004 年 5 月期间所行白内障超声乳化联合人工晶体植入术中 CCC 成功者 438 例（438 眼）分为前囊抛光组和未抛光组，其中前囊膜抛光组 246 例（246 眼） ，术后发生前囊膜皱缩综合征 2 眼（发生率 0.81%） ，前囊膜未抛光组 192 例（192 眼） ，术后发生前囊膜皱缩综合征 8 眼（发生率4.17%） ，总发生率为 2.28%。两组病例性别年龄比较差异无显著性（P0.05） 。其中男 7 例（7 眼） ，女 3 例（3 眼） 。年龄 5076 岁。符合下述标准者确定为本研究对象。1.2 纳入标准 （1）老年性白内障诊断明确，全身情况良好；（2）白内障超声乳化联合人工晶体植入术均顺利完成，术后视力早期恢复良好；（3）术中成功完成 CCC 直径为 4.55.0 mm，选用 AMO 一片式 PMMA 直径 5.5 mm 人工晶体囊袋内植入，人工晶体襻位置 3、9 点，术中术后未发生前囊口放射状撕裂；（4）手术均由同一医生、同一超声乳化设备、同一术式完成；（5）术后均无其他并发症。31.3 排除标准 （1）超声乳化术中 CCC 完成不理想，术中术后出现与撕囊相关的并发症；（2）过熟期白内障；（3）术前患有假性表皮剥脱综合征、糖尿病、葡萄膜炎、肌强直性营养不良及色素性视网膜炎等可能影响睫状小带病理性改变的相关性疾病；（4）人工晶体睫状沟固定、缝线固定、前房内固定方式。（5）白内障超声乳化联合人工晶体植入术后继发其他并发症。1.4 研究方法 采用临床对照试验方法，将符合入选标准的患者纳入前囊膜抛光组或未抛光组。1.5 统计学方法 采用 2 检验。2 结果前囊膜抛光组 246 例（246 眼） ，发生前囊膜皱缩综合征 2 例（2 眼） ，发生率 0.81%；前囊膜未抛光组 192 例（192 眼） ，发生前囊膜皱缩综合征 8 例（8 眼），发生率 4.17%，总发生率为 2.28%。两组前囊膜皱缩综合征发生率比较差异有显著性（2=5.436，P0.05） 。见表 1。表 1 前囊膜抛光组与前囊膜未抛光组前囊膜皱缩综合征发生例数及发生率比较3 讨论随着白内障超声乳化手术技术的不断提高，人工晶体设计上的改进及光学性能的不断完善，使白内障手术不但是一种复明手术，更成为一种屈光手术。而人工晶体囊袋内植入不但更接近眼的生理特点，避免医源性像差，大大提高术后视觉质量，而且也减少了人工晶体与虹膜和睫状体接触所引起的炎症及移位等并发症。但人工晶体囊袋内植入仍然有缺点，作为其中并发症之一的前囊膜皱缩综合征虽然较为少见，但可引起严重的视力障碍，在与囊袋相关的并发症中具有一4定的代表性。前囊膜皱缩综合征是囊袋收缩综合征的一种1 ，Davison2它定义为：白内障术后前囊膜开口和赤道部囊袋的过分收缩。连续环形撕囊术后 3 个月时，囊袋直径平均会缩小 13.87%3 。由于老年人悬韧带较为脆弱，抗张力能力降低，因此在囊袋失去自然晶状体充盈支撑而直径正常缩小时，受牵拉的悬韧带由于各方向的张力不均衡就会导致囊袋的过度收缩，而发生人工晶体异位并引起眩光、不规则散光、复视、对比敏感度下降和视力障碍等症状4 ，严重的可导致后发性白内障、低眼压性睫状体脱离、视网膜脱离等一系列并发症。我们知道CCC 直径过小是发生前囊膜皱缩的一大重要原因，其发病机制可能是由于撕囊直径小，人工晶体光学区前表面的生物材料与相邻的前囊膜后表面广泛接触，前囊膜残存的具有纤维增殖潜能的晶状体上皮细胞，通过一系列相关生物学效应，如上皮细胞的增殖、迁移、纤维化及细胞外基质的出现等，在前囊后表面及人工晶体前表面形成前囊膜下的混浊（ACO）进而引起前囊膜环形撕囊口的进行性皱缩。我们发现，本组病例前囊口直径均大于 4.5 mm，但仍然有相当的病例发生了前囊膜皱缩综合征。我们分析其主要原因是：在前囊膜未行彻底抛光之前提下，前囊膜下残存的晶状体上皮细胞较已行前囊膜抛光患者的晶状体上皮细胞为多，只要前囊口直径小于人工晶体光学部直径（本组病例前囊膜撕囊口直径4.55.0 mm 均小于人工晶体直径 5.5 mm） 。较多的晶状体上皮细胞就会与人工晶体前表面的生物材料相接触而导致晶状体上皮细胞增殖，形成 ACO，进而发生前囊膜皱缩。回顾性研究表明，术后 30 个月前囊膜皱缩综合征的发生率为1.4%2.4%。前囊膜上排列的柱状细胞（A 细胞）是 ACO 的原始细胞。Nishi 等研究了晶状体上皮细胞转化的分子生物学机制，认为体内残留的晶状体上皮细胞间产生胞质移动是导致术后炎症反应和细胞增殖的原因，而导致胞质移动的物质基础是晶状体上皮细胞内的肌动蛋白丝5 ；Hara 等的研究结果显示术后的 ACO由晶状体上皮细胞转化来的纤维样细胞和胶原组成。而晶状体上皮细胞在体外不同的培养状况下可以转化为纤维细胞或型胶原6 。这些研究为前囊膜皱缩的发生机制提供了有力的实验室依据。从发病机制中我们可以看出：只要在术中进行广泛而彻底的前囊膜下抛光，都会降低术后前囊膜皱缩的发生几率。两组病例中前囊膜皱缩综合征发生率，前囊膜抛光组为 0.81%，前囊膜未抛光组为 4.17%，两组病例发生率比较差异有显著性（P0.05） 。前囊膜皱缩综合征的预防最主要在于以下几点：（1）术中彻底的前囊膜抛光，以清除前囊下残留的晶状体上皮细胞；（2）连续环形撕囊要做到位置居中，5直径大于 4.5 mm；（3）囊袋内一体式 PMMA 硬性人工晶体植入较软性人工晶体植入具有更好的抵抗囊袋收缩维持囊袋形状的能力；（4）术前彻底排除假性表皮剥脱综合征、葡萄膜炎、肌强直性营养不良、色素性视网膜炎等可能影响睫状小带病理性改变的相关性疾病。此类病例慎用人工晶体囊袋内固定方式，必要时使用囊袋张力环。白内障超声乳化人工晶体植入术使众多的白内障患者重见光明，并大大提高了视觉质量。新的超乳技术层出不穷、人工晶体性能日新月异，但伴随而来的与之相关的新的并发症将是我们所面临的新课题。前囊膜皱缩综合征作为一种白内障人工晶体植入术所特有的并发症，目前在治疗上仍然没有特效疗法，如 YAG激光前囊放射状切开术只限于皱缩发生的早期；而晚期病例只能行人工晶体取出术或人工晶体重新固定术。前囊膜皱缩综合征重在预防，前囊膜下的彻底抛光、足够大的环形撕囊口以及合适的人工晶体选择是三大关键因素，其中前囊膜抛光是主要因素。参考文献1 Andrew L,Jack T，Teny KIM，et al.Ultrasonographic measurement of induced myopia associated with capaular bag distention syndrome.Am J Ophthalmol，2000，107：902-908.2 Davison JA.Capsule contraction syndrome.J Cataract Refract Surg，1993（19）：582-589.3 林振德.小切口白内障手术.北京：人民卫生出版社，2002，245-246.4 Walkow T，Anders N，Pharn DT，et al.Causes of severe decentration and subluxation of intraocular lenses.Graeles Arch Clin Exp Ophthalmol，1998，236：9-12.65 Spang K，Rohrbach Jens M，Weidle Egon G.Complete occlusion of the anterior capsutar opening after intact capsulorhexis：clinicopathologic correlation.Am J Ophthalmol，1999，127：343-3