一、燃气企业概况 市 县（市、区）（一）燃气企业名称法定代表人详细地址 邮编办公电话传真手机24小时抢修抢险电话服务监督电话电子邮件（二）瓶装燃气经营许可证编号 发证日期（三）储配站（灌瓶站）座，贮罐总容积（m3），其中残液罐（m3）；混气厂（中心气化站）座，贮罐总容积（m3）；瓶组站个；供应站（点）个。（四）企业员工人，有职称人；高级职称人，中级职称人，初级职称人。（五）用气户数户，其中：居民用户户，公建用户户，工业用户户。（六）瓶装液化石油气年供应量吨。管道燃气气质种类，热值（MJ/Nm3），年供应量（m3）。注：如有变更，请在燃气企业有关事项变更记录栏更改。二、下属储配站（灌瓶站）、混气厂（中心气化站）一览表序号厂 （站）名 称详 细 地 址贮罐总容积（m3）负责人技术负责人安全负责人办公电话备 注123456789注：混气厂（中心气化站）在备注栏填写供应气质及出站工作压力。三、下属瓶组站一览表序号站 名 详 细 地 址气化方式核定存瓶总容积（M3）站 长技术负责人安全负责人办公电话备 注12345678四、下属厂站主要设施设备一览表站名： 填表人： 填表时间： 年 月 日 序号设施、设备名称设置场所设备设施编号规格、参数检验、检测时间责任人备注本次下次12345678910注：主要设施、设备指储罐、泵、阀门、压缩机、气化器、调压器、压力表、工作压力大于等于0.1MPa公称直径大于25mm的压力管道等。四、下属厂站主要设施设备一览表（续表一）站名： 填表人： 填表时间： 年 月 日 序号设施、设备名称设置场所设备设施编号规格、参数检验、检测时间责任人备注本次下次11121314151617181920注：主要设施、设备指储罐、泵、阀门、压缩机、气化器、调压器、压力表、工作压力大于等于0.1MPa公称直径大于25mm的压力管道等。四、下属厂站主要设施设备一览表（续表二）站名： 填表人： 填表时间： 年 月 日 序号设施、设备名称设置场所设备设施编号规格、参数检验、检测时间责任人备注本次下次21222324252627282930注：主要设施、设备指储罐、泵、阀门、压缩机、气化器、调压器、压力表、工作压力大于等于0.1MPa公称直径大于25mm的压力管道等。不够填写可另复印增列。五、供应站（点）一览表序号供应站（点）名 称详 细 地 址核定存瓶总容积（M3）供应许可证编号经营负责人办公电话备 注12345678910五、供应站（点）一览表（续表一）序号供应站（点）名 称详 细 地 址核定存瓶总容积（M3）供应许可证编号经营负责人办公电话备 注11121314151617181920五、供应站（点）一览表（续表二）序号供应站（点） 名 称详 细 地 址核定存瓶总容积（M3）供应许可证编号经营负责人办公电话备 注21222324252627282930六、从业人员培训记录姓 名岗位（职务）培训内容培训部门培训日期考核成绩证件号码备 注备注：在职人数 人；本年度培训 人；注：从业人员包括供应站、汽车加气站人员。六、从业人员培训记录（续表一）姓 名岗位（职务）培训内容培训部门培训日期考核成绩证件号码备 注备注：在职人数 人；本年度培训 人；注：从业人员包括供应站、汽车加气站人员。六、从业人员培训记录（续表二）姓 名岗位（职务）培训内容培训部门培训日期考核成绩证件号码备 注备注：在职人数 人；本年度培训 人；注：从业人员包括供应站、汽车加气站人员。七、安全事故记录事故发生日期事故发生地点安全事故情况（事故原因、损失情况等）已采取的整改措施事故处理部门及日期事故处理结果主管部门意见注：由燃气企业填写。若有安全事故应如实填写；无事故本表可空白。八、自查记录被检查单位负责人检查时间年 月 日检查负责人参加检查人员主要检查内容注：由燃气企业组织对下属单位自查，加盖被检查单位印章或由负责人签字。九、企业有关事项变更记录变更日期变 更 内 容经办部门、人员注：变更事项包括燃气企业、站（厂）点名称、负责人、地址、联系电话等事项的变更。十、行业管理部门检查记录检查部门受检单位检查日期年 月 日检查人员检查主要内容和检查意见处理决定企业（站）负责人或当事人签章：16