第二十七章 颅内压增高与脑疝第一节 颅内压增高【颅内压（ICP）】：是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力。 正常颅压：成人：0.7-2.0KPa（80-180mmH2O） 儿童：0.5-1.0KPa（50-100mmH2O）【病因】：1. 脑体积增加：最常见的原因是脑水肿。2. 颅内血容量增加；3. 颅内脑脊液量增加：1 脑脊液分泌过多，见于脉络从乳头状瘤；2 脑脊液吸收障碍，蛛网膜颗粒堵塞；颅内静脉窦血栓形成；3 脑脊液循环障碍，先天性导水管狭窄或闭锁，交通性脑积水，梗阻性脑积水。4. 颅内占位病变：颅腔内额外增加的内容物，包括肿瘤、血肿、脓肿等。5. 颅腔狭小，狭颅症患者。【影响因素】：1 年龄2 病变扩张速度3 病变部位4 伴发脑水肿程度【病理生理】1. 脑脊液的调节：1 颅内脑室和蛛网膜下腔的脑脊液被挤入椎管；2 脑脊液的吸收加快；3 由于脉络从的血管收缩，脑脊液的分泌减少。2. 脑血流量的调节： 脑血管自动调节：颅内压不超过35mmHg，灌注压不低于40-50mmHg，脑血管就能依血液内的化学因素（主要是动脉血二氧化碳分压）产生血管收缩或舒张，是脑血流保持相对恒定。 全身血管加压反应【即柯兴氏反应Cushing】：颅内压超过35mmHg，灌注压低于40mmHg以下，脑处于缺氧状态，脑血管调节功能基本丧失，处于麻痹状态。机体通过自主神经系统反射，使全身血管收缩，血压升高心输出量增加。同时呼吸深慢提高血氧饱和度，最后导致BP升高，P慢，R深慢的三联反应，即为【Cushing反应】。【分期与临床表现】1. 代偿期：颅内压可保持正常，临床上不会出现颅压增高的症状。2. 早期：逐渐出现颅压增高的表现，如头痛、呕吐、脑组织轻度缺血缺氧。但由于脑血管自动调节功能良好，仍能保持足够的脑血流量。3. 高峰期：病人出现明显的颅内压增高“三联征”头痛、呕吐、视神经乳头水肿。1 头痛：呈进行性加重过程，部位多见于额、双颞及枕以早晨和晚上为重。2 呕吐：胃肠功能紊乱，与进食无关，呕吐时间多出现于头痛剧烈时，呈喷射性。3 视神经乳头水肿：表现为视神经乳头边界不清，乳盘高起，静脉怒张，迂曲，严重者可伴有视网膜渗出、出血等。晚期部分病人视力减退，查视野生理盲点扩大。 以上为颅内压增高的三大主征。4. 衰竭期：病人深昏迷、一切反应和生理反射均消失。脑组织几乎无血液灌流。【处理】1. 一般处理：头高位，纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调，观察血压、脉搏、呼吸，为查明病因做好准备。2. 去除病因：肿瘤切除，血肿清除，脑积水分流， 控制感染。3. 降颅压：1 脱水：限制液体摄入；渗透性脱水：甘露醇；利尿性脱水2 激素疗法。3 冬眠低温疗法。4 过度换气，降低PaCO2，使脑血管收缩，减少脑血容量，降低颅内压。5 手术包括侧脑室穿刺引流，颞肌下减压术和各种脑脊液分流术等。第二节 脑疝 颅内病变所致的颅内压增高达到一定程度时，可使一部分脑组织移位，通过一些空隙，被挤至压力较低的部位，即为【脑疝】。【分类】：小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝、大脑镰疝、小脑幕切迹上疝【与小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝特点】：生命体征变化出现较早，瞳孔改变和意识障碍出现较晚。第二十八章 颅脑损伤第一节 概述【格拉斯哥昏迷计分（GCS）】： 运动反应计分言语反应计分睁眼反应计分按吩咐动作6正确5自动睁眼4定位反应5不当4呼唤睁眼3屈曲反应4错乱3刺痛睁眼2过屈反应（去皮层）3难辨2不睁眼1伸展反应（去脑）2不语1无反应1 轻型：13-15分，伤后昏迷时间20分钟； 中型：9-12分，伤后昏迷时间6小时；或在伤后24小时内意识恶化并昏迷6小时。第三节 颅骨骨折颅盖骨折【治疗】：1. 线性骨折本身无需处理。但如骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦时，应警惕硬膜外血肿的可能。2. 【凹陷骨折的手术指征】：1 合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔；2 因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍；3 在非功能部位的小面积凹陷骨折，深度超过1cm者4 位于大静脉窦处的凹陷性骨折5 开放性骨折的碎骨片易致感染须全部取除，硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。颅底骨折【临床表现】：耳鼻出血及脑脊液漏，脑神经损伤，皮下或粘膜下淤血癍。1. 颅前窝骨折：常累及眶顶及筛骨，常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、球结膜下出血、眼眶周围淤血（熊猫眼，眼镜征）、颅内积气，甚至损伤嗅、视神经。2. 颅中窝骨折：可累及蝶骨和颧骨。蝶骨骨折伴脑膜破裂时，血液和脑脊液经蝶窦鼻腔流出，形成鼻漏。颞骨岩部骨折伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出形成耳漏，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出。可发生面神经和听神经损伤。伤及内此可累及视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经和展神经损伤。骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。3. 颅后窝骨折：骨折累及岩骨和枕骨基底部。在乳突和枕下部可见皮下淤血，或在咽后壁发现粘膜下淤血。骨折线居内侧者可出现舌咽神经，迷走神秘，副神经和舌下神经损伤。【治疗】：绝大多数颅底骨折无需特殊治疗，主要治疗脑损伤，但有脑脊液漏者，绝不可填塞，不可冲洗，以免引起颅内感染，对没有自愈的脑脊液漏可采用手术封闭漏口，骨折片压迫颅神经时可进行手术减压。第四节 脑损伤脑震荡【临床表现】： 伤后立即出现短暂的意识丧失，持续数分钟至十余分钟，一般不超过半小时。 伴有面色苍白、瞳孔改变、出冷汗、血压下降、脉弱、呼吸浅慢等自主神经和脑干功能紊乱的表现。 意识恢复后，对受伤当时和伤前情况不能记忆，即逆行性遗忘。 可有头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，一般在短期内恢复。【治疗】：无需特殊治疗，一般卧床休息5-7天，酌用镇静、镇痛药物；预后良好。脑挫裂伤【临床表现】1 意识障碍：最突出的症状之一。伤后立即发生，持续时间长短不一。2 头痛、恶心、呕吐。3 生命体征：颅内高压，可出现血压升高，脉搏徐缓和呼吸深慢，严重者出现病理呼吸。4 局灶症状和体征：伤后立即出现与裂伤部位相应的神经功能障碍和体征。【治疗】：1. 一般处理：严密观察血压、脉搏、呼吸等生命题征变化。重型病人应采取头高位15-30，保持呼吸道通畅。水电解质平衡、及时处理躁动和癫痫，高热。还有脑保护、促苏醒和功能恢复治疗。2. 防止脑水肿或脑肿胀；3. 手术治疗：包括脑挫裂伤灶清除，额极或颞极切除，颞肌下减压或骨瓣切除减压等。弥漫性轴索损伤【弥漫性轴索损伤】：是头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤。诊断治疗困难；预后差。原发性脑干损伤【临床表现】：1. 意识障碍：伤后立即出现，多较严重，持续时间长。2. 瞳孔变化：表现为双瞳不等，大小多变。或双瞳极度缩小，或双瞳极度扩大。3. 眼球位置和运动异常：损伤累及动眼，滑车和展神经核，导致斜视、复视和相应眼球运动障碍。4. 椎体束征和去脑强直：出现腱反射亢进和病理反射5. 生命体征变化：呼吸功能紊乱：呼吸节律不整、抽泣样呼吸；循环功能衰竭：血压下降，脉搏细弱。6. 其他症状：有消化道出血和顽固性呃逆。第五节 颅内血肿硬膜外血肿 【发生机制】：主要来源是脑膜中动脉，除此之外，还有颅内静脉窦，脑膜中静脉，板障静脉或导血管损伤。多见于颞部，额顶部和颞顶部。【临床表现】：1. 意识障碍【临床分型】： 原发脑损伤轻、伤后无原发昏迷，待血肿形成后出现意识障碍 原发脑损伤略重、伤后一度昏迷，随后完全情形或好转，但不久又陷入昏迷（中间清醒） 原发脑损伤较重、伤后昏迷进行性加重或持续昏迷。2. 颅内压增高：头痛、恶心、呕吐，伴血压升高，呼吸脉搏缓慢。3. 瞳孔改变：形成脑疝出现瞳孔改变：早期动眼神经受到刺激，患侧瞳孔缩小；随即由于动眼神经受压，患侧瞳孔散大。脑疝继续发展，中脑动眼神经核受损，则双侧瞳孔散大。4. 神经系统体征：伤后立即出现的局灶症状和体征。【硬膜外血肿与硬膜下血肿CT鉴别】：1 硬膜外血肿：颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜型或弓形高密度影。2 硬膜下血肿：脑表面新月形高密度影、混杂密度或等密度影，多伴有脑挫裂伤和脑受压。第三十四章 颈部疾病第一节 甲状腺疾病 【解剖生理】：1. 喉上神经：分内支（支配喉粘膜、损伤时饮水返呛），外支（支配环甲肌，使发音减弱易疲劳）2. 喉返神经：分前支（支配内收肌，损伤时声带处于外展位，声音嘶哑）和后支（支配外展肌，一侧损伤处于内收位，声音无改变。两支损伤呼吸困难窒息）单纯性甲状腺肿【病因】：1 甲状腺素原料（碘）缺乏；2 甲状腺素需要量增加3 甲状腺素合成和分泌的障碍。【治疗原则】：1、青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿：多食含碘丰富食物，不需药物治疗。2、20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿病人：小剂量甲状腺素 30-60mg/日二次、口服3-6个月为一疗程；3、【手术指征】：1 压迫气管、食管或喉返神经而引起临床症状者2 胸骨后甲状腺肿3 巨大甲状腺肿影响生活和工作者4 结甲继发甲亢5 结甲疑有恶变甲状腺功能亢进的外科治疗【分类】：1 原发性甲亢2 继发性甲亢3 高功能腺瘤【临床表现】：1 甲状腺肿大；性情急躁，容易激动；失眠、两手颤动，怕热，多汗，皮肤潮湿；2 食欲亢进但却消瘦、体重减轻；心悸、脉快有力、脉压增大（收缩压升高）；内分泌紊乱；【诊断】：临床表现+检查1 基础代谢率 = （脉率 + 脉压）- 111；2 甲状腺摄131I率的测定：2h 25%，24h 50% ，吸131I高峰提前；3 血清中T3和T4含量的测定【治疗】：手术、抗甲状腺药物、放射性碘治疗是治疗甲亢的主要方法。【手术指征】：1 继发性甲亢或高功能腺瘤；2 中度以上的原发性甲亢；3 腺体较大，有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；4 抗甲状腺药物或131I治疗后复发者5 妊娠早、中期有上述指征者【禁忌证】：1 青少年患者2 症状较轻者3 老年人或有严重器质性疾病不能耐受手术者【术前准备】：1. 一般准备2. 术前检查：1 全身检查，化验检查2 颈部透视或摄片，了解有无气管移位或受压3 心电图检查4 喉镜检查，确定声带功能5 基础代谢率3. 药物准备： 1 硫氧嘧啶类药物加碘剂：硫氧嘧啶类药物口服（2-4M） 碘剂口服（1-2W） 手术 【碘剂准备】：采用卢戈溶液，每日3次，从每次5滴开始，逐日每次加一滴，至每次16滴为止，持续该剂量2周。作用：使甲状腺减少充血，体积变小，减少术中出血。2 单用碘剂：2-3W 手术。适用于症状不重，以及继发性甲亢和高功能腺瘤病人。3 普萘洛尔（心得安）【手术常见并发症】：1. 术后呼吸困难和窒息：（最危急并发症、多发生在术后48h内） 【常见原因】：