洛阳市中心医院营养科洛阳市中心医院营养科 田俊梅田俊梅 营养学硕士营养学硕士 “全合一全合一”肠外营养液肠外营养液 的配方设计与应用的配方设计与应用 主要内容主要内容 目前目前现状现状 肠外营养的临床应用肠外营养的临床应用 肠外营养肠外营养制剂的组成制剂的组成 “全合一全合一”配方的计算配方的计算 注意事项注意事项 目前现状目前现状 大多数的大多数的营养科仅开展肠内营养科仅开展肠内营养营养工作工作 大部分医院的肠外大部分医院的肠外归药剂科归药剂科 静脉静脉配置中心配置中心是发展趋势是发展趋势 工业化三腔袋提供普通病人的营养需求工业化三腔袋提供普通病人的营养需求 特殊病人特殊病人个体化全合一营养配方个体化全合一营养配方 我院肠外营养开展情况我院肠外营养开展情况 20102010年建成肠外肠内营养配置室年建成肠外肠内营养配置室 9 9月份开始配置月份开始配置“全合一全合一”肠外营养液肠外营养液 临床临床医生医生因药占比因药占比被扣款，导致配置量急剧下降被扣款，导致配置量急剧下降 20132013年开始，临床输注白蛋白、氨基酸、脂肪乳年开始，临床输注白蛋白、氨基酸、脂肪乳 的必须请营养科会诊，营养科配置的必须请营养科会诊，营养科配置“全合一全合一”营营 养液不再计入临床药占比。养液不再计入临床药占比。 20142014年医院新政策：营养科在临床的各项收费均年医院新政策：营养科在临床的各项收费均 实施实施“双计费双计费”。 营养治疗的方式与选择营养治疗的方式与选择 营养会诊营养会诊 胃肠道功能评估胃肠道功能评估 肠内营养肠内营养肠外营养肠外营养 PPNPPN（ 4 4周）周）CPNCPN（ 4 4周）周） 胃肠道功能恢复胃肠道功能恢复 有有无无 是是否否 肠外营养肠外营养 完全肠外营养完全肠外营养 （Total parenteral Nutrition, TPN） 全部营养需求均由静脉内提供输注，而无 任何肠内营养摄入 部分添加肠外营养部分添加肠外营养 （Supplementary parenteral Nutrition, PN） 病人接受部分经胃肠道营养，其余由肠外营 养途径提供 肠外营养的适应症肠外营养的适应症 胃肠道梗阻胃肠道梗阻 胃肠吸收功能障碍胃肠吸收功能障碍 大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植的病人大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植的病人 重症胰腺炎重症胰腺炎 严重营养不良伴胃肠功能障碍严重营养不良伴胃肠功能障碍 高分解代谢状态高分解代谢状态 输注途径的选择输注途径的选择 CPN、PICC、PPN 肠外营养的组成肠外营养的组成 氨基酸制剂氨基酸制剂 脂肪乳剂脂肪乳剂 葡萄糖制剂葡萄糖制剂 维生素维生素 微量元素微量元素 矿物质矿物质 氨基酸制剂氨基酸制剂 健康成人基本需要量是健康成人基本需要量是0.8-1g/kg/d 严重分解代谢状况下、大量丢失、或严重严重分解代谢状况下、大量丢失、或严重 营养不良时，病人需求量增加营养不良时，病人需求量增加 肝肾功能衰竭，应调整氨基酸的量和种类肝肾功能衰竭，应调整氨基酸的量和种类 脂肪乳剂脂肪乳剂 提供能量和必需脂肪酸提供能量和必需脂肪酸 - - 减轻高血糖和利尿减轻高血糖和利尿 - - 减轻脂肪肝、保护肝功能减轻脂肪肝、保护肝功能 - - 减轻呼吸负荷减轻呼吸负荷 20%20%、30%30%脂肪乳脂肪乳60%60%为必需脂肪酸为必需脂肪酸 中长链脂肪乳中长链脂肪乳适用肝功能不全病人适用肝功能不全病人 鱼油鱼油-3-3脂肪酸，具有调节免疫功能，脂肪酸，具有调节免疫功能， 减轻炎症反应和血小板聚集等功能。减轻炎症反应和血小板聚集等功能。 碳水化合物碳水化合物 葡萄糖制剂葡萄糖制剂 常用浓度为常用浓度为50%50%、25%25%、10%10% 和和 5%5% 微营养素微营养素 水溶性维生素水溶性维生素水乐维他水乐维他 含含9 9种水溶性维生素：种水溶性维生素：B1B1、B2B2、烟酸、烟酸、B6B6、B12B12、泛酸、泛酸、 生物素、生物素、VitCVitC 脂溶性维生素脂溶性维生素维他利匹特维他利匹特 含含4 4种脂溶性维生素：种脂溶性维生素：VitAVitA、D D、E E、K K 多种微量元素多种微量元素安达美安达美 含含9 9种微量元素：铁、锌、铜、铬、锰、硒、钼、氟、碘种微量元素：铁、锌、铜、铬、锰、硒、钼、氟、碘 矿物质矿物质 钙钙10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 磷磷格利福斯（甘油磷酸钠）格利福斯（甘油磷酸钠） 镁镁25%25%硫酸镁硫酸镁 钠钠0.9%0.9%氯化钠、氯化钠、10%10%氯化钠氯化钠 钾钾10%10%氯化钾氯化钾 肠外营养的应用理念肠外营养的应用理念 双能源理念双能源理念 糖脂比概念糖脂比概念 正常状态，脂肪占正常状态，脂肪占30%30%，碳水化合物占，碳水化合物占70%70%。 肠外营养中，推荐比例：脂肪占肠外营养中，推荐比例：脂肪占30-50%30-50%，碳水碳水 化合物占化合物占50-70%50-70% 糖脂比糖脂比:7:3 6:4 5:5:7:3 6:4 5:5 脂肪乳脂肪乳葡萄糖葡萄糖 氮平衡理念氮平衡理念 热氮比概念热氮比概念 通常比例为：通常比例为：150Kcal150Kcal热量比热量比1g1g氮氮（150150:1:1） 当代谢率升高时，可降低至当代谢率升高时，可降低至100:1100:1 反之，可提高至反之，可提高至200:1200:1 氮氮 PN：单输还是全合一？：单输还是全合一？ 单独输注氨基酸单独输注氨基酸 供给能量不足，组织会将外源性的氨基酸经糖供给能量不足，组织会将外源性的氨基酸经糖 异生途径转化为糖异生途径转化为糖，起不到促进蛋白合成的作起不到促进蛋白合成的作 用，反而用，反而造成造成“浪费浪费”。 机体不能储存氨基酸，过快或过量输注氨基酸机体不能储存氨基酸，过快或过量输注氨基酸 将加重将加重肝肾肝肾代谢代谢负担，易出现一过性转氨酶升负担，易出现一过性转氨酶升 高、皮肤黄染，血清尿素氮升高等。高、皮肤黄染，血清尿素氮升高等。 单瓶输注脂肪乳单瓶输注脂肪乳 脂肪过快进入血管造成脂肪过快进入血管造成脂肪栓塞脂肪栓塞 短时间内大量脂肪氧化短时间内大量脂肪氧化导致导致患者患者发热发热 没有足够的糖存在时，输注的脂肪不能有效利用没有足够的糖存在时，输注的脂肪不能有效利用 禁食状态下单输脂肪乳，代谢终产物禁食状态下单输脂肪乳，代谢终产物是是酮体酮体 单输脂肪乳剂过快：肝脏脂肪蓄积，血脂升高单输脂肪乳剂过快：肝脏脂肪蓄积，血脂升高 分析临床单输配方分析临床单输配方 复方氨基酸复方氨基酸18AA-18AA-（8.05g8.05g）500mL500mL 20% 20%脂肪乳脂肪乳 250mL250mL 10%GS 500mL 10%GS 500mL 热能：热能：700Kcal 700Kcal 糖脂比：糖脂比：2:52:5 氮量：氮量：8.058.056.256.252 22.58g2.58g 热氮比：热氮比：271:1271:1 规范的肠外营养治疗规范的肠外营养治疗 “全合一全合一”的优点的优点 全部营养素混合后同时均匀输入，全部营养素混合后同时均匀输入， 有利于更好的代谢和利用有利于更好的代谢和利用 高渗葡萄糖和脂肪乳在全合一营养高渗葡萄糖和脂肪乳在全合一营养 液中被稀释，减少甚至避免单独输液中被稀释，减少甚至避免单独输 注时可能发生的不良反应。注时可能发生的不良反应。 全封闭输液系统，减少被污染和气全封闭输液系统，减少被污染和气 栓的发生率。栓的发生率。 “1 1天天1 1袋式袋式”的输液方法，无需更换的输液方法，无需更换 输液瓶和反复插入进气针，减轻护输液瓶和反复插入进气针，减轻护 士工作量。士工作量。 现代营养治疗理念：全合一现代营养治疗理念：全合一 All in one 增加节氮效果，有利于机体合成代谢，简化输增加节氮效果，有利于机体合成代谢，简化输 液过程，节省护理时间，降低与肠外营养有关并液过程，节省护理时间，降低与肠外营养有关并 发症的发生率。发症的发生率。 “全合一全合一”是肠外营养的首选是肠外营养的首选 “全合一全合一”配方的计算配方的计算 一、确定液体的需要量一、确定液体的需要量 理论推算公式：每理论推算公式：每20kg20kg体重需要液体量体重需要液体量 1500ml1500ml，在此基础上每增加，在此基础上每增加1kg1kg体重，液体量增加体重，液体量增加 20ml20ml。 例如：例如：60kg60kg体重病人的液体需要量：体重病人的液体需要量： 1500ml+20ml 1500ml+20ml40=2300ml40=2300ml 临床可根据实际情况在此基础上增加或减少。临床可根据实际情况在此基础上增加或减少。 二、热量的计算二、热量的计算 1 1、根据体重直接推算、根据体重直接推算 基础需要：基础需要：25kcal/kg/d 25kcal/kg/d 手术前后、肿瘤、炎性肠道疾病手术前后、肿瘤、炎性肠道疾病 中度需要：中度需要：30-35kcal/kg/d 30-35kcal/kg/d 感染、创伤、术后并发症感染、创伤、术后并发症 高度需要：高度需要：40kcal/kg/d 40kcal/kg/d 腹膜炎、败血症、严重烧伤腹膜炎、败血症、严重烧伤 2 2、确定糖脂比、确定糖脂比 3 3、选择不同的脂肪乳剂、葡萄糖浓度。、选择不同的脂肪乳剂、葡萄糖浓度。 关于热能的相关数据关于热能的相关数据 药物种类药物种类体积（体积（ml）热卡（热卡（kcal） 5%5%葡萄糖葡萄糖500500100100 10%10%葡萄糖葡萄糖250250100100 25%25%葡萄糖葡萄糖100100100100 50%50%葡萄糖葡萄糖10100 02 20000 20%20%脂肪乳脂肪乳250250500500 30%30%脂肪乳脂肪乳250250750750 三、确定氮的需要量三、确定氮的需要量 1 1、患者体重、患者体重0.2=0.2=所需氮量（克）所需氮量（克） 2 2、根据热氮比，进行再评估，、根据热氮比，进行再评估， 确定最佳供给量确定最佳供给量 3 3、选择适当的氨基酸浓度和剂量、选择适当的氨基酸浓度和剂量 氮量的相关数据氮量的相关数据 药物种类药物种类体积（体积（ml） 含氮量（含氮量（g） 热卡（热卡（kcal） 5%5%乐凡命乐凡命5005003.953.95105105 8.5%8.5%乐凡命乐凡命2502503.53.587.587.5 11.4%11.4%乐凡命乐凡命2502504.54.5115115 复方氨基酸（复方氨基酸（9AA9AA）2502502.22.2 复方氨基酸（复方氨基酸（3AA3AA）2502501.61.6 谷氨酰胺谷氨酰胺(10g/(10g/支支) )50501.951.95 四、维生素、微量元素和矿物质的需要量四、维生素、微量元素和矿物质的需要量 水溶性维生素：水溶性维生素：1-61-6支支/d/d 脂溶性维生素：脂溶性维生素：10ml/10ml/支支/d/d 微量元素：微量元素： 10ml/ 10ml/支支/d/d 有机磷制剂：有机磷制剂： 10ml/ 10ml/支支/d/d 10% 10%葡萄糖酸钙：葡萄糖酸钙：10-30ml10-30ml 25% 25%硫酸镁：硫酸镁：2-8ml2-8ml 钾和钠根据生化检查钾和钠根据生化检查根据根据临床需要来定临床需要来定 “全合一全合一”配