ADHD兒童的行為特徵及輔導,臨床心理師 林亭宇,注意力缺失/過動疾患 Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder,ADHD的歷史,1920之前：腦炎兒童的行為特徵。 19201930：生產傷害對行為的影響。 19501960：細微腦傷（MBD, minimal brain damage）。 1968：兒童期過動反應症（hyperkinetic reaction of childhood）。 1980：注意力欠缺症（attention deficit disorder）DSM-III。 1987：注意力欠缺過動症（ADHD）DSM-III-R。,注意力不集中,過 動,衝 動,注意力缺失/過動疾患（ADHD）,1. 不專注 無法注意細節、粗心。 無法持續注意在一件事物，或逃避需要花心力的事物。 常常好像有聽沒有到或無法遵照指示完成功課或其他任務。 做事情或活動時，常沒有組織條理。 容易受外界刺激干擾而分心。 容易遺忘自己的物品或自己要做的事。,主要症狀,2. 過動 經常手腳動個不停或扭動身體（坐不住）。 經常在不適當的場合跑來跑去或爬上爬下（青少年或成人可能轉變為心理上的浮動）。 常無法安靜的參與一項遊戲或活動，給人靜不下來的感覺。 話很多。,3. 衝動 常在問題還未問完時就搶答。 無法等待、輪流。 經常干擾或打斷別人的談話或活動。 難以遵守例行性的規定。,ADHD的三種類型,注意力不足型（ Attention-Deficit Disorder, ADD ）： 選擇性集中注意力、心不在焉、沒有組織力、開始 進行一項工作和遵守指示的困難、坐立不安。 過動衝動型： 沒有條理、沒有耐心、盲動不能堅持、容易分心、 情緒反應激烈。 綜合型,4. 其他準則 七歲以前開始出現症狀。 症狀必須出現在兩個或兩個以上的情境（學校、工作或家庭）。 症狀會造成臨床上顯著的傷害，妨害其社會、學業、或生活上的功能。,鑑別診斷,因為學習障礙而學業低成就 小發作癲癇引起的注意力缺失 中耳炎造成的間歇性聽力問題 因焦慮或憂鬱而出現的干擾或不反應的行為,ADHD經常伴隨的問題,1. 對立性反抗行為異常（ Oppositional Defiant Disorder, ODD） （約35%65%的過動兒有此有反抗權威、不服從的問題） 發脾氣、憤恨、生氣。 與大人爭辯。 反抗或拒絕服從大人的要求或規定。 故意激怒他人。 把自己的錯誤或不當行為怪罪給別人。 容易被人激怒。 充滿報復的心態。,2. 品行疾患（Conduct Disorder, CD） 約45%55%的過動兒有攻擊暴力及嚴重的違反規範的行為。 欺負、威脅、或恐嚇他人。 主動挑起肢體衝突或利器傷人。 對人或動物殘暴。 故意破壞他人財物、縱火、搶奪或偷竊。 逃家、逃學。,ADHD經常伴隨的問題,3.學習障礙： 15%25%合併有學習障礙。 4.情緒障礙 焦慮（20%25%）、憂鬱（15%25%）。 5.妥瑞氏症 6.動作障礙,ADHD的盛行率,約有3%5%的學齡兒童患有ADHD 。全台約有3070萬個患者。 成人約有2% 4%的比率 。 男童的比率是女童的34倍。 80%的過動兒，症狀會持續至青少年，30% 65%會延續至成年。,女孩的ADHD,一般男孩子在七歲左右就被診斷出來，而女孩子則要到十二歲。 女孩子的症狀多半是”無法專心”，此一情形到初中，高中時，會因課業繁重和社交活動增多而使的孩子面對更多困難。,女孩的ADD症狀,無法專注 容易分心 行事混亂無序 健忘 白日夢,無法按時做完功課 粗心大意 經常遲到 總是慢半拍，(好像聽不到師長指示),導致ADHD的原因,遺傳（30%50%患者的小孩，10%35%的病童的一等親也有ADHD ） 母親懷孕時抽煙、喝酒、感染及週期併發症 胎兒時期大腦發育異常 有毒物質 發育過程損傷,過動兒的大腦機制,眼窩 - 額葉皮質（orbital-frontal cortex）：行為抑制、持續專心、自我控制、計畫未來。 過動兒的額葉區域活動度較低。前額葉區比一般兒童小10%。 邊緣系統的紋狀體：對行為抑制和持續專注非常重要。控制情緒、動機及記憶。,過動症的藥物治療,Methylphenidate（甲基酚尼錠）: Ritalin、Concerta Dexedrine、Adderall、Cylert Anti-depressants: TCA、 SSRI、 MAOI,過動症的藥物治療,藥物活絡腦部負責抑制（增加腦部讓行為煞車的功能）和持續專注功能的區域。 改善注意力、衝動控制、小肌肉協調和反應時間（面對功課時較有組織及效率）。 減少攻擊性、反抗行為、增加耐挫度及耐繁力。增加工作時的堅持度。,藥物副作用,藥物的副作用：食慾減退、胃痛、不易入睡、容易生氣、容易流淚。 停藥會產生反彈作用。 藥物對心理層面的影響。,強化藥物的正面意義,把藥物與班上同學使用的之眼鏡、矯正器、過敏藥做比較，解釋藥物只是幫助集中注意力及專心的工具。 指出問題能得到幫助是很幸運的事，鼓勵找出藥物如何讓自己比較容易做到自己認為是重要的事情。 讚賞自我控制的努力，避免過度強調藥物的功能。,三管齊下的介入模式,藥物治療 行為治療 親職教育,老師的輔導方向,收集資料 營造正向的師生互動關係 創造接納的班級氣氛 調整教材給予學習成就動機 教導自我控制的方法 人際拓展及衝突的處理 成立班級危機處理小組 尋求校內支援系統 與家長配合尋求醫療輔導等資源,相關測驗,問題行為篩選量表 學生行為評量表 學生適應調查表 情緒量表 學習障礙篩選測驗,營造班級氣氛,了解、接納、察言觀色、自我保護 生命共同體：擬定班級目標 遊戲訓練：自我控制（火焰挑戰者）,課堂內座位的安排,靠近老師的座位或後方座位。 讓過動兒的座位遠離會讓他分心的事物(例如窗戶、走道、門邊)。 拉大過動兒桌椅和其他同學桌椅之間的距離，以減少不必要的分心。 坐在能讓他學到好榜樣的同學旁邊。 為學生徵召一名小天使或志願共同切磋的夥伴。,適合的學習環境,有組織、可預期的環境 教室規章清楚明列、課程表和家庭作業有固定的公佈地點。 告訴學生可以做什麼，而不是一再強調不可以做的是什麼。 示範正確的行為，讓學生以角色扮演的方式來體認。 特殊活動有一定的場所，儘量不要改變或打破常規，若要有所改變，預先向學生解釋，讓學生有心理準備。,適合的學習環境,個別式的教學 單元時間較短 有強烈誘因、有趣的、雙向互動的學習內容和許多正面的鼓勵 教材活潑化的設計：顏色、動畫的運用 課堂活動：演戲、動作化學習、答案版、黑板上尋找提示,適合的學習環境,表格或海報等視覺提醒、執行卡、流程圖的使用。 作業或考卷大題與大題之間，明顯分開，或用不同顏色區隔。 每堂的課業用具，可使用不同顏色的袋子分裝。讓學生有個固定放課本、作業、書包等的地方。 所有的學生都需要知道每件東西放在哪裡，訓練學生用過後放回原位。,適合的學習環境,課前或課中的活動。 非法行動轉換成合理的服務。 老師與學生之間，有一套彼此之間可以了解的提醒暗示動作。 每天原諒孩子的過失行為。 訂定每日標的行為並討論。,家庭作業的督導,確定家庭作業沒有過量。 將作業分段進行。 使用鬧鐘設定及獎勵卡。 先重視效率，再講究正確性。 以聯絡簿當作對照表，確定做完每一個該做的項目。 固定做功課的時間與位置。 家裡有一套備用的課本。,行為改變技術,某種行為,有沒有得到好處,行為繼續出現（增強）,行為消失（削弱）,有,沒有,行為管理,正增強物 （愉快的經驗）,負增強物 （不愉快的經驗）,給 予 剝 奪,行為管理三步驟,（一）具體列出問題 觀察整理：學生的特性（衝動、注意力不集中、人際關係障礙、情緒障礙.）。 學生特性在生活裡引發哪些不良行為。 記錄行為發生的時間、地點、次數、情況。,行為管理三步驟,（二）排定問體處理的順序 選出對目前生活影響最大、最容易改變的行為來處理。,行為管理三步驟,（三）擬定策略 關注與忽略技巧交互使用。 暫時隔離法（time-out）。 行為代價法。 計點獎勵制度：行為表及獎勵清單。 與家長合作，態度一致。 定期評估改善程度，修改計畫。,代幣法或行為契約法,公平原則 有意匱乏原則 特殊原則 多元原則 集中原則,每日學校行為記錄卡 姓名：_ 日期：_ 老師：_,總計： 老師簽名：,增強物清單,消費性增強物：最喜歡的食物、飲料。 活動性增強物：家庭或居住所活動、運動。 操弄性增強物：最有興趣的遊戲或玩具種類。 持有性增強物：卡片、鬥片。 社會性增強物：最喜歡誰（標明對象）的口語或物理 刺激。,忽視法,免於落入做好事應該，做壞則責罰的負向循環。 轉移注意力，而非直接指責孩子的行為。 決定忽視的程度。 行為目標要達到何種程度。,隔離法,安全原則 參與原則 時間短但次數不限,正向隔離法,不管大人或小孩，生活中都會有生氣、失去控制、挫折的時候。 沈思角、靜心房：可以重新整理思緒、或做些讓自己感覺好一點的事。 提供給孩子一個掌握自己行為的方式。,過度矯正法,由懲罰中學會對自己的行為負責。 處罰必須與孩子本身的過失行為有關。 矯正之前進行討論與示範，矯正後給予稱讚。,軼事記錄法,孩子自己記錄每日發生不適當行為發生的時間、地點、次數、情況等細節，幫助學生自我觀察及反省。 忠實描述不適當行為。 詳細描述適當行為，並加正面評語，導引學生往目標行為接近。,自我控制法,自我觀察正向行為 自我增強 自我懲罰 替代反應 刺激控制 自我指導,情緒管理,什麼事讓孩子生氣？ 什麼訊息使孩子知道自己在生氣？ 能作什麼讓自己放鬆？ 能對自己說什麼幫助控制自己的想法？ 採取什麼行動來處理問題？ 獎勵好的反應。,問體解決技巧,Betty B. Youngs問體解決技巧四步驟 我的問題是什麼？ 我如何解決這個問題？ 我的計畫是什麼？ 我做了些什麼？,發展社交技巧,鼓勵參加社區的社交活動（非競爭性、壓力較低的活動） 邀請朋友來家裡玩 進行角色扮演 合作式學習（教室內的團隊合作、關懷、分享） 問題解決技巧訓練,增強孩子的自尊,分享成功、成功收集簿、每週一人（分享優點及才能）。 維護學生的自尊。儘可能不在全班面前揪出學生。 發生衝突時，可以先讓學生獨坐一旁，而不要在盛怒之下管教學生。 在其他孩子面前，老師分派特別任務或責任。,塑造成功經驗的環境,給孩子特別的任務去達成 鼓勵、培養孩子特殊嗜好和興趣 多參加非指示性的遊戲 多參加課外活動 多練習各種遊樂技能,找出熱忱,Hallowell醫生五步驟計劃(Five-step plan) Connect (有關聯、有所歸屬) Play(玩) Practice(反覆練習) Mastery(精通) Recognition(被人肯定),