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护理学基础重点第二章 医疗环境(重点)1. :物理环境: 室温为1822,新生儿室、老年病房、手术室、产房则应保持在2224。 湿度是5060。 通风时间为2030分钟,每天12次,可随上述因素的变化而调整。 强度达5060分贝时,人会感到吵闹、烦躁。若长时间处于90分贝以上的环境中,会导致神经衰弱、头晕、耳鸣、血压升高、食欲下降;使心肌缺氧,诱发冠心病;使女性月经失调;引起听力下降,严重会耳聋。适宜的声波为40分贝。工作人员要做到四轻:说话轻、走路轻、操作轻、关门轻;。 病床距离不得少于1米,最佳距离2.5米。2. 熟悉病人出、入院护理:入院: 入院卫生处置时有虱的先灭虱,护理级别 适用对象护理内容特别护理病人病情危重,需随时观察,以便进行抢救。如严重创伤、大手术后、器官移植等。专人24小时严密观察病情。制定护理 计划,及时准确地填写特别护理记录单。备好急救用品。做好基础护理,防止并发症。一级护理病人病情危重,需绝对卧床休息。如大手术后、休克、昏迷、瘫痪等。1小时巡视一次病人,观察病情。制定护理计划,及时准确地填写特护记录单。做好基础护理,严防并发症,满足病人身心需要。二级护理病人病情较重,生活不能自理。如大手术后病情稳定者等。2小时巡视一次病人。按常规护理。给予必要的生活、心理帮助,满足病人身心需要。三级护理病人病情较轻,生活基本能自理。如一般慢性病、疾病恢复期等。每日巡视两次。按常规护理。给予健康指导,满足病人身心需要。3.床单位的处理整理用物,将污被服撤下送洗衣房。床垫、被褥、枕芯放在日光下曝晒6小时,或用紫外线照射消毒。消毒液擦洗床头桌椅。浸泡消毒面盆、痰杯、便器。开窗通风。铺备用床。平车推送病人注意事项:1.护士站在病人头侧推车,以便观察病人有无不适。2.推车时小轮在前,因为小轮转弯灵活,便于转换方向。3.推车不可过快,避免碰撞。4.上下坡时,病人头部应在高处一端,减少不适。5.运送骨折病人时,先在平车上垫木板,注意骨折部位的固定。第三章 病人舒适的护理(重点)1. 掌握卧位的分类和概念,掌握常用卧位的适用范围及要求:(一) 仰卧位1、 去枕仰卧位:1昏迷和全身麻醉未清醒的病人;2椎管麻醉及脊髓穿刺的病人2、 仰卧屈膝位:常用于腹部检查、导尿、会阴冲洗3、 仰卧中凹位:(休克卧位)常用于休克病人4、 头低脚高位:1胎膜早破的产妇,防止脐带脱垂;2下肢或骨盆骨折后行骨牵引术的病人;3严重失血性休克的病人;4十二指肠引流及胆汁引流的病人;5体位引流的病人,利于肺底部的分泌物向外引流操作方法:将床尾处的床脚垫高1530cm5、 头高脚地位:1脑水肿的病人,降低颅内压,预防或减轻脑水肿;2颅脑手术后或头部外伤的病人,减轻颅内出血;3颈椎牵引的病人(二) 侧卧位1灌肠术、肛门检查和配合胃镜检查等;2长期卧床的病人,侧卧位于平卧位交替,预防压疮;3臀部肌注(三) 半坐卧位1颜面及颈部手术后,利于减少局部出血;2腹部手术后;3盆腔手术后及盆腔或腹腔有炎症者;4心肺疾患和呼吸困难者;5疾病恢复期操作方法:先摇起床头支架4050,再摇起膝下支架。(四) 端坐卧位心包积液、心力衰竭、支气管哮喘发作的病人操作方法:床头支架抬高6070,膝下支架抬高1520。胸前置床桌,上放一枕。必要时背部盖毛毯以保暖,加床档防止坠床。(五) 仰卧位腰背部检查:腰背部手术及腰背部或臀部有伤口,不能平卧和侧卧的病人(六) 膝胸卧位1肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗的病人;2矫正胎位不正及子宫后倾的病人 (七) 截石位会阴、肛门区域的检查、治疗及手术,产妇分娩注意保暖和遮挡病人。2. 了解疼痛的机制和分类:分类:(一)根据疼痛发生的原始部位:1 皮肤疼痛:皮肤黏膜受损,疼痛局部浅表,烧灼、刺痛感,痛点定位清楚2 躯体疼痛:肌肉关节、筋膜等组织受损引起的深部疼痛,疼痛迟钝3 内脏疼痛:痛点定位不清楚,传导较慢世界卫生组织将疼痛程度分为四级。0级:无痛。级:(轻度疼痛):有疼痛感但不明显,可忍受,睡眠不受影响。级(中度疼痛):疼痛明显,不能忍受,睡眠受干扰,要求使用镇痛药。级(重度疼痛):疼痛剧烈不能忍受,睡眠严重受干扰,需要用镇痛药。WHO三阶梯癌症治疗方案:第一阶梯:从非阿片类镇痛剂开始(阿司匹林)第二阶梯:弱阿片类(可待因)第三阶梯:强阿片类(吗啡)第八章 热、冷疗法(重点)1. 掌握冷热疗法的生理效应:冷疗法:1.减轻局部充血和出血2.减轻疼痛3.控制炎症扩散4.降低体温热疗法:1.促进浅表炎症消散和局限2.减轻深部组织充血3.缓解疼痛4.保暖下列部位禁用冷疗。A 枕后、耳廓、阴囊处不宜用冷,以防冻伤B 心前区不宜用冷,以防反射性心率减慢、心律失常等C 腹部不宜用冷,以防引起腹痛腹泻D 足底不宜用冷,以防引起反射性冠状动脉收缩5.对冷过敏者忌用。2. 掌握下列操作:热水袋、烤灯、热水坐浴、酒精擦浴、冰袋:热水袋:用物热水袋水温调节至6070。对婴幼儿、老年人、昏迷 、麻醉未清醒者、用热部位感觉麻痹者,水温应调至50以内。烤灯: 调节灯距,以病人自感温热为宜,灯距一般为3050厘米,照射时间为2030分钟。热水坐浴:水温为3841,坐浴时间为1520分钟。(酒精擦浴:25%35%的酒精(冰袋:将冰块装入冰袋(冰囊)内1/2或1/3满,排除袋内空气,夹紧袋口。第九章 生命体征的观察与护理(重点)1. 掌握体温、脉搏、呼吸、血压的正常值及其评估:体温:成人体温平均值及正常范围部位平均温度正常范围口温37.0(98.6)36.337.2(97.399.0)肝温37.5(99.5)36.537.7(97.799.9)腋温36.5(97.7)36.037.0(96.898.6)体温评估: 3.发热过程发热过程一般包括三个阶段:(1)体温上升期特点:产热大于散热。临床表现:皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、有时伴寒战、肌肉酸痛、无力。(2)高热持续期特点:产热与散热在较高水平上趋于平衡,体温维持在较高状态。临床表现:皮肤潮红而灼热,呼吸增快,心率加快,头痛、头晕,食欲不振,全身不适。(3)退热期(体温下降期)临床表现:大量出汗,皮肤潮湿。4.发热类型不同的发热性疾病各具有相应的热型,根据热型的不同,有助于发热病因的诊断或鉴别诊断,常见热型有稽留热、弛张热、间歇热和不规则热。脉搏:正常成人每分钟60100次,正常情况下,脉搏与心率是一致的,脉搏评估:1.脉率异常心动过速:成人脉率每分钟超过100次。常见于发热、疼痛、甲状腺功能亢进等心动过缓:成人脉率每分钟低于60次。常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减低等。2.节律异常间歇脉:在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间歇。脉搏短绌:在同一单位时间内,脉率小于心率。其特点是:心率快慢不一、心律完全不规则、心音强弱不等。常见于心房纤颤。3.强弱异常洪脉当心输出量增加,周围动脉阻力较小时,则脉搏强而大,称为洪脉。常见于高热、甲状腺功能亢进等。丝脉或细脉当心输出量减少,周围动脉阻力较大时,则脉搏弱而小,扪之如细丝,称为丝脉。常见于心功能不全、休克等。呼吸:正常呼吸的频率是1620次/分,呼吸与脉搏之比为1:4。男性、儿童以腹式呼吸为主,女性以胸式呼吸为主。呼吸评估:1.频率异常 呼吸增快:呼吸频率超过24次/分。 呼吸减慢:呼吸频率低于12次/分。2.深度异常 深度呼吸(库斯莫尔呼吸)呼吸深大而有规则。常见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒等。 浅快呼吸呼吸浅表而不规则,有时呈叹息样。常见于呼吸肌麻痹、某些肺部疾患。3.节律异常 潮式呼吸(陈-施氏呼吸) 间断呼吸(比奥呼吸)4.声音异常 蝉鸣样呼吸吸气时产生一种极高的象蝉鸣样的声响。常见于喉头水肿或异物。 鼾息呼吸呼吸时发出一种粗大的鼾声。常见于昏迷、呼吸道肿瘤等。血压收缩压为90140mmHg(1218.6kPa),舒张压为6090mmHg(812kPa),脉压为3040mmHg(45.33kPa)。血压评估:3脉压差的变化(1)脉压增大 常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进。(2)脉压差减小 常见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭。2. 掌握测量T、P、Bp、R的注意事项:(一)体温:1.口温:(1)病人曾进冷热饮食或吸烟或进行面部冷热敷治疗者,需间隔30分钟后再测。(2)禁忌症:婴幼儿、精神异常、昏迷病人、口腔疾患、行口鼻手术者、张口呼吸者。(3)若不慎咬破体温计,先清除口腔中的玻璃碎屑,再吞服大量蛋白水(蛋清)或牛奶。因为蛋白质与汞结合,可延缓汞的吸收。2.腋温:(1)适用于婴儿或其他无法测量口温者。(2)局部洗浴后,需稍停片刻再测。(3)禁忌症:腋下有创伤、炎症或行手术者、肩关节受伤或过度消瘦者。3.肛温:(1)坐浴、灌肠后应间隔30分钟再测。(2)躁动病人、婴幼儿测温时,护士应守候在一旁,以防体温计折断。(3)禁忌症:直肠肛门疾患、或行手术者、腹泻、心肌梗塞的病人。(二)脉搏: 对于脉搏短绌的病人,诊脉时应由两位护士在同一时间内,同时开始测量 ,分别听心率、测脉率,计数1分钟。记录方式为分数式,即心率/脉率,如100/72次/分。(三)血压:需密切观察血压者,应尽量做到四定:定时间、定部位、定体位、定血压计。(5)排除影响血压值的外界因素:袖带太窄,需较高的空气压力才能阻断动脉血流,使测得的血压值偏高;袖带太宽,大段血管受阻,使测得的血压值偏低。袖带太松,使橡胶袋呈球状,以致有效测量面积变窄,使测得的血压值偏高;袖带太紧,使血管在未充气前已经受压,致测出的血压值偏低。 肱动脉的位置高于心脏水平,使测得的血压值偏低;肱动脉的位置低于心脏水平,使测得的血压值偏高。读数时视线高于水银柱,则读数偏低;读数时视线低于水银柱,则读数偏高。放气速度太慢,使得四肢静脉充血,致舒张压测量值偏高;放气速度太快,则未注意到听诊间隔,影响了血压测量值的准确性。血压计的水银量不足,则测得的血压值偏低。3. 掌握测量、记录体温、脉搏、呼吸、血压的方法:测量口温、腋温、肛温的不同点如下:1.口温(1)口表水银端斜放于舌下热窝处。(2)嘱病人闭口用鼻呼吸,勿用牙咬体温计。(3)测温3分钟。2.腋温(1)腋下有汗应先擦干。(2)体温计的水银端放于腋窝正中,紧贴皮肤,屈臂过胸。(3)测温10分钟。3.肛温(1)病人取侧卧、俯卧、屈膝仰卧位,露出臀部。(2)用肥皂液或油类润滑肛表水银端。(3)轻轻插入肛门34厘米,小儿1.52厘米。(4)测温3分钟。4
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