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汤阴县好视力视光中心用医学的态度呵护眼睛 视功能五项常规检查评估表 编号:姓名: 性别: 年龄: 年级: 地址: 电话: 习惯阅读距离: 平均每天学习时间: 手机 电脑 电视 主诉: 裸眼 原镜视力:OD: OS: OU: 视力下降发现时间: 验光1:OD: OS: OU: 电脑综合散瞳足矫全矫验光2:OD: OS: OU: 检影综合散瞳足矫全矫验光3:OD: OS: OU: 综合检影足矫全矫备注: Worth-4dots: 正常内隐斜外隐斜内显斜外显斜主导眼:OD OSVon Graefe水平远眼位: (正常值:12)近眼位: (正常值:33) AC/A:+1.00: 1.00: 正常值:35/D正常低高NRA: 正常低高 正常值:+2.003.00 (AC/A:正内负外)BCC: 正常超前滞后 正常值:+0.250.75 (BCC:横下竖上)PRA: 正常低高 正常值:1.503.50 AMP: 移近移远法 预置镜片 负镜片法 Flippers:镜: 卡: OD: cpm OS: cpm OU: cpm检查评估: 验光师: 年 月 日解决方法: 视光师: 年 月 日看眼病 配眼镜 冶斜弱 控近视 地址:汤阴县一中南校对面好视力视光中心 电话:13949529490 15518866011
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